Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wurde von Intensivstation bei subakutem dauernden Hb-Abfall in Endoskopie gebracht.
Wichtige Begleitumstände"Es gab im OP und auf Intensiv keinen sofort ""freien Arzt""."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In Endoskopie kommt es während der Gastroskopie zu einer Blutung, welche nicht kontrolliert werden kann. Anruf auf Intensivstation: Notfall-OP-Indikation - Patient soll sofort in den OP gebracht werden. Kein Intensivdoktor ist unmittelbar frei. Eine Pflegekraft des Intensivkurses (eigentlich für den Patienten zuständig, aber unerfahren) muß vorausgehen. Nach wenigen Minuten kommt Intensivdoktor in die Endoskopie dazu. Dort immer noch nur Sauerstoffsättigung angeschlossen (einziger Standard in Endo). Patient blass, tachykard, kein RR erhoben, noch Reaktion auf Ansprache. Bei fehlender Interventionsmöglichkeit in Endo und Kreislaufinstabilität Entschluß zum sofortigen Transport in OP, ohne RR-Messung abzuwarten, unter manueller Druckinfusion mit Kolloiden. Während Transport RR syst. 60mmHg. Akrinor iv. Auf OP-Schleuse ist Patient noradrenalinpflichtig. Notfall-OP kann aber erfolgreich durchgeführt werden. Ein Patientenschaden ist aber bei diesen Umständen bezüglich Myokardischämie nicht auszuschliessen.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Bildgebungen
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortige Bereitstellung eines OP-Saales. OA beginnt und führt die Narkose durch.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Eine unerfahrene Kraft mitzunehmen verzögert gerade im Notfall die Abläufe. Eine suffiziente Kreislaufüberwachung wurde bis zum Eintreffen des IntensivarztesIntensivdoc nicht durchgeführt. Es wurde bis dahin keinerlei ""ernsthafte"" Volumensubstitution begonnen (Ringer langsam tröpfelnd)."
Eigener Ratschlag Zu Notfällen nur mit erfahrenen Kräften loslaufen (falls vorhanden).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
-Wünschenswert wäre hier der arztbegleite Transport durch den Endoskopie-Arzt mit transportablem, dort immer verfügbarem (bzw. schnell zugänglichem) Monitoring gewesen. Die Möglichkeit, einen Patienten unter Monitoring zu transportieren, sollte gerade in einer Endoskopieeinheit immer gegeben sein.

- Ein Notfallplan für instabile Patienten in der Endo sollte erarbeitet werden, z.B. zusammen mit den Kollegen der Inneren Medizin (falls getrennte chirurgische und internistische Endoskopie): Sobald ein Patient "auffällig" wird, sollte das Monitoring um EKG und engmaschige Blutdruckmessung unbedingt erweitert werden, um die Dynamik der Situation nicht zu verpassen. Sauerstoffapplikation und Absaugung sollten ja in der Endoskopieeinheit sowieso ständig verfügbar sein und können daher zügig für den Einsatz vorbereitet werden.

- In einem derartigen Fall sollte über eine überall bekanntzumachende, separate Telefonnummer ein Reanimations-Team (z.B. auf einer Anästhesie-Intensivstation) alarmiert werden, das sofort mit Arzt, Pflegekraft und transportablem Notfall-Equipment und Monitoring "ausrücken" kann. Dieses müsste auf den Alarmruf immer einsatzbereit sein - andere Tätigkeiten des Intensivarztes müssten durch Kollegen (aus dem OP, Ambulanz etc.) überbrückt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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