Ereignisbericht lesen |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einweisung eines Patienten wegen Coronaerkrankung. Krankheitsdauer > 7 d. Inappetenz, geringe Trinkmenge. Das akute Nierenversagen wurde bei der Aufnahme gesehen und dokumentiert. Die Elektrolytentgleisung wurde nicht erwähnt. Die häusliche Medikation (blutdrucksenkende Medikamente) wurde unverändert fortgeführt. Am nächsten morgen Durchsicht der Neuaufnahmen. Dabei o.g. Konstellation aufgefallen. Anruf auf Station, die Medikamentengabe der o.g. Substanzen sofort zu pausieren (waren gestellt, aber noch nicht verabreicht). | Schlagwörter | ||
Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Normalstation Nebenwirkungen Wechselwirkungen Elektrolytstörung Alarmierung Informationsfluss Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Kurvenvisite" am Folgetag. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Erfahrung des aufnehmenden Mitarbeiters. | |||
Eigener Ratschlag | Pharmakologische Schulung der Mitarbeiter in losen Abständen, ggf. mehrfach pro Jahr (z.B. auch im Rahmen abteilungsinterner Fortbildungen). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Den Ratschlag des Melders von Pharmakologischen Schulungen im Rahmen einer Abteilungsinternen Fortbildung finde ich sehr gut, hier wäre es sicherlich vom Vorteil, wenn alle Berufsgruppen geschult werden, so könnten eventuelle Unstimmigkeiten schon beim Richten der Medikamente entdeckt und besprochen werden. In diesem Fall konnte durch die morgendliche Kurvenvisite die Unstimmigkeit entdeckt und behoben werden, bevor es zu einer Patientengefährdung gekommen ist. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |