Ereignisbericht lesen

    



 Nichtbeachtung von MedikamentennebenwirkungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einweisung eines Patienten wegen Coronaerkrankung. Krankheitsdauer > 7 d. Inappetenz, geringe Trinkmenge. Das akute Nierenversagen wurde bei der Aufnahme gesehen und dokumentiert. Die Elektrolytentgleisung wurde nicht erw√§hnt. Die h√§usliche Medikation (blutdrucksenkende Medikamente) wurde unver√§ndert fortgef√ľhrt. Am n√§chsten morgen Durchsicht der Neuaufnahmen. Dabei o.g. Konstellation aufgefallen. Anruf auf Station, die Medikamentengabe der o.g. Substanzen sofort zu pausieren (waren gestellt, aber noch nicht verabreicht). Schlagwörter
Notaufnahme
Schockraum/Notaufnahme
Normalstation
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Elektrolytstörung
Alarmierung
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Kurvenvisite" am Folgetag.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Erfahrung des aufnehmenden Mitarbeiters.
Eigener Ratschlag Pharmakologische Schulung der Mitarbeiter in losen Abständen, ggf. mehrfach pro Jahr (z.B. auch im Rahmen abteilungsinterner Fortbildungen).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Den Ratschlag des Melders von Pharmakologischen Schulungen im Rahmen einer Abteilungsinternen Fortbildung finde ich sehr gut, hier wäre es sicherlich vom Vorteil, wenn alle Berufsgruppen geschult werden, so könnten eventuelle Unstimmigkeiten schon beim Richten der Medikamente entdeckt und besprochen werden.
In diesem Fall konnte durch die morgendliche Kurvenvisite die Unstimmigkeit entdeckt und behoben werden, bevor es zu einer Patientengefährdung gekommen ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·