| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | sedierter, beatmeter, unter Kathecholaminperfusor kreislaufstabiler Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Medikament wurde für einen Patienten mit Bluthochdruck angedacht, aber über das PDMS einem anderen Patienten verordnet. Das Medikament war für nächsten Morgen angeordnet und wurde von der zuständigen Pflegeperson dem falschen Patienten verabreicht. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
In der Morgenbesprechung wurde der Fehler bemerkt und die Verordnung wurde rückganängig gemacht. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1.)Es war keine Notfallverordnung und die Anordnung erfolgte in der Nacht 2.)Die zuständige Pflegeperson im Nachtdienst wurde über neue Medikamentenanordnung nicht informiert. | |||
| Eigener Ratschlag | 5-R Regel | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenfehlgaben sind einer der häufigsten Zwischenfälle. Um solche Fehlgaben zu verhindern empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart, richtige Uhrzeit und richtige Dokumentation). Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und hat große Effekte. Als beitragende Faktoren sehen wir: die Uhrzeit der Verordnung ( Konzentration ist in der Nachtschicht verringert und die evtl. daraus resultierende Eingabe beim falschen Patienten) sowie die fehlende Information der zur Zeit der Verordnung zuständigen Pflegekraft ( hätte Potential gehabt, die Anordnung bei Katecholamintherapie zu hinterfragen) un | ||
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