Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende PatientenklingelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten nach Schulter OPs
Wichtige BegleitumständeBewegungseingeschränkt, Schmerzen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf den unfallchirurgischen Stationen befindet sich jeweils im Tagesraum ein sogenannter Schulterstuhl. Auf diesem Schulterstuhl können die Patienten passive Bewegungsübungen machen wenn sie auf Grund ihrer Verletzung den Arm nicht aktiv bewegen dürfen. Leider gibt es keine Möglichkeit, dem Patient eine Patientenklingel in Reichweite zu legen, da im Tagesraum kein Anschluss dafür vorgesehen ist. Schlagwörter
Chirurgie
Unfallchirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Patienten haben keinerlei Möglichkeit, auf sich aufmerksam zu machen. Natürlich schaut eine Pflegekraft von Zeit zu Zeit, ob alles in Ordnung ist. Sollte der Patient aber vorzeitig seine Beübung beenden wollen, weil er z.B. plötzlich Schmerzen oder oder Kreislaufprobleme hat, kann er sich lediglich durch lautes Rufen bemerkbar machen oder hoffen, dass bald wieder jemand nach ihm schaut.
Eigener Ratschlag Technische Voraussetzung für das Anbringen einer Patientenklingel schaffen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Die Patienten haben die Möglichkeit in einem Raum passive Bewegungsübungen durchzuführen. In diesem Raum besteht keine Möglichkeit mittels Klingel bei Bedarf Hilfe zu holen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Das Pflegepersonal geht in regelmäßigen Abständen bei den Patienten vorbei und schaut nach, ob alles in Ordnung ist. Diese Maßnahme kann einen kritischen Zustand nicht zeitnah entdecken.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patienten nach Operationen an der Schulter. Diese Patienten sind in ihrer Bewegung eingeschränkt, da sie ihren Arm nicht aktiv bewegen dürfen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Der Raum bietet den Patienten die Möglichkeit ihre Übungen zu machen, allerdings haben sie keine Möglichkeit bei Bedarf mittels einer Klingel Hilfe zu holen. Sie müssen sich durch rufen bemerkbar machen, was unter Umständen nicht sofort gehört wird.
Das Anbringen einer Klingel kann unter Umständen technisch nicht möglich sein. Eine weitere Möglichkeit wäre das Anbringen von Bewegungsmeldern, die nach einer definierten Zeit auslösen.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Das Fehlen der Klingel kann der Tatsache geschuldet sein, dass im Laufe der Zeit Räume in einer Klinik immer wieder anders genutzt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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