Ereignisbericht lesen

    



 Atemwegsverlegung bei MundtrockenheitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntensivpatient , herabgesetzte Vigilanz , Störung der Schluckfunktion.
Wichtige BegleitumständeVermutlich zus√§tzlich besondere Mundtrockenheit. Bekannte vorbestehende Schluckst√∂rung. Zus√§tzlich bei herabgesetzter Vigilanz nahezu ausschlie√ülich Mundatmung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient befand sich auf einer Intensivstation und auf dem Weg der Besserung. Nach bereits einmaliger Reintubation wegen nicht ausreichender Schluckaktivit√§t, mangelnden Schutzreflexen und respiratorischer Insuffizienz, wurde der Patient nach Verbesserung seines Zustandes neuerlich extubiert, da eine fr√ľhe Tracheotomie nach vorangegangener Operation im Halsbereich problematisch erschien . Nach Extubation erschien der Patient zunehmend wach und atmete bereits mehrerer Tage suffizient spontan. Mundpflege wurde jedoch nicht toleriert und ben√∂tigte regelm√§√üig eine kurzfristige Sedierung. Aktives Schlucken von angedickten Fl√ľssigkeiten war bedingt m√∂glich. Wegen fast ausschlie√ülicher Mundatmung wurden regelm√§√üig befeuchtende Behandlungen wie Inhalationen mit NaCl durchgef√ľhrt. Nach einigen Tagen entwickelte der Patient einen zunehmenden in- und exspiratorischen Stridor und begann sich zu ersch√∂pfen. Mit dem Verdacht auf eine Verlegung im oberen Atemwegsbereich wurde der Patient narkotisiert. Bei der Laryngoskopie best√§tigte sich der Verdacht auf eine Atemwegsverlegung. Es wurden gro√üe Borken auf Glottis Ebene entfernt. Der Patient wurde anschlie√üend intubiert und vor√ľbergehend unter Analgosedierung beatmet.Schlagwörter
Intensivmedizin
Neurochirurgie
Krankenhaus
Intensivstation
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient befand sich auf einer Intensivstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Ereignis war letztlich voraussehbar. Die durchgef√ľhrten Prophylaxen konnten das Ereignis nicht verhindern.
Eigener Ratschlag Weaning von kritisch kranken Patienten bleibt Risiko behaftet. Der geschilderte Fall ist besonders hervorstechend, in seiner Komplexit√§t jedoch eine Ausnahme. Klinisch relevante Schluckst√∂rungen geh√∂ren jedoch zum "Tagesgesch√§ft". Es ergibt sich die Notwendigkeit einer engmaschigen logop√§dischen Mitbehandlung und Unterst√ľtzung . Die pflegerische Behandlung von Patienten mit fehlender Kooperationsf√§higkeit muss verbessert werden. Eine routinem√§√üige Video-Laryngoskopie (bisher hier noch nicht etabliert) k√∂nnte n√ľtzlich sein zur besseren Beurteilung solcher Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es wurden unterschiedliche Ma√ünahmen und Prophylaxen zur Behandlung der Mundtrockenheit, bei √ľberwiegender Mundatmung,durchgef√ľhrt. Die fehlende Kooperation von Patientenseite her erschwert nicht nur die Pflegema√ünahmen, sondern bedeutet auch eine h√∂here Arbeitsbelastung mit vermehrtem Zeitbedarf. Diese zus√§tzlich ben√∂tigte Zeit ist unter Umst√§nden, je nach Besetzung, Arbeitsaufwand etc., nicht immer vorhanden. Um bei dem Patienten dennoch eine regelm√§√üige Mundpflege durchf√ľhren zu k√∂nnen wurde er kurzfristig sediert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Überwiegende Mundatmung erhöht die Gefahr der Entstehung von Borken im Mund- und Rachenraum.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient war nach erneuter Extubation unkooperativ.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Als der Patient einen Stridor entwickelte und der Verdacht einer resp. Erschöpfung geäußerte wurde, wurde der Patient laryngoskopiert.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Aufgrund einer √ľberwiegenden Mundatmung erhielt der Patient befeuchtende Behandlungen. Um eine Mundpflege zu erm√∂glichen, wurde der Patient immer wieder zur Mundpflege kurzfristig sediert.
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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