| Ereignisbericht lesen |
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 Unklares Koma | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nach Herzerkrankung mit geänderter Insulintherapie nach Hause entlassen. Wenige Tage später erfolgte ein Notarztalarm mit Meldebild "Entgleister Diabetes". Der Notarzt findet den Patienten im Bett liegend mit Schüttelfrost und verschärftem Atemgeräusch vor, Vitalwerte unauffällig, BZ-Stix <140 mg/dl. Einweisung mit Verdachtsdiagnose pulmonaler Infekt. Nach einer längeren Liegezeit in der Notaufnahme kommt es dann zum plötzlichen Bewusstseinsverlust. Der Internist prüft die Vitalwerte (normal), "der im Serum gemessene Blutzucker liegt <130 mg/dl". Während des Aussendens des Notfallalarms wird eine Blutgasanalyse abgenommen. Der hinzukommende Anästhesist bricht die geplante Narkoseeinleitung ab, da die Schutzreflexe vorhanden sind. Kurze Zeit später erhält er die Nachricht, dass der BZ in der BGA bei <30 mg/dl liegt. Nach Glukose 40% klart der Patient rasch auf. 2 Fehler haben sich eingeschlichen: das Serum war mehrere Stunden zuvor in der Wohnung des Patienten abgenommen worden. Der Patient erhielt vor dem Notarztalarm versehentlich eine höhere Insulindosis. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Notfallmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Notaufnahme Blutzucker Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vor Einleiten entscheidender eingreifender Maßnahmen Überprüfen der Befunde auch mit Uhrzeit. Hinterfragen der eigenen Verdachtsdiagnosen und therapeutischen Entscheidungen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier sind mehrere ungünstige Faktoren zusammengekommen. Beim Eintreffen des Notarztes wurde ein BZ gemessen, der war unauffällig, damit war das Thema Hypo- oder Hyperglykämie als erledigt abgehakt. Es wurde später zwar nochmal ein BZ-Test durchgeführt, allerdings wurde dafür kein neues Blut abgenommen. Unklar ist hier, ob bei der Anamneseerhebung die letzte Insulingabe erwähnt wurde. Dies ist ein gutes Beispiel dafür, dass eine Diagnose, die einmal getestet wurde, als abgehakt gilt. Leider wird sie dann oftmals später nicht mehr aufgegriffen. Ein CRM-Prinzip lautet: Reevaluiere die Situation immer wieder. Das bedeutet, dass man z.B. bei einer Verschlechterung eines Patienten wieder alle Aspekte erneut in Betracht ziehen sollte. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |