Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Blutgruppe bei Gef├Ą├čoperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde an einem Gef├Ą├č operiert. F├╝r diesen Eingriff wird routinem├Ą├čig nur mehr eine Blutgruppenbestimmung durchgef├╝hrt - keine Blutkonserven mehr bereitgestellt. Laut neuesten Stand der Chirurgen bleiben die Patienten bis zur OP unter Clopidogreltherapie. Bei Ankunft im Aufwachzimmer bestand eine leichte Sickerblutung, gleichzeitig wurde eine Gerinnungskontrolle durchgef├╝hrt --> entsprechender Befund nach Heparingabe: ptt >80, weitere Gerinnungsparameter unauff├Ąllig. Nach ca. 2 Stunden kam es zu einer Zunahme des Halsumfanges bei gleichbleibender Menge im Redon. Ein Chirurg wurde sofort verst├Ąndigt. Aufgrund der weiteren Zunahme des H├Ąmatoms und Klage des Patienten ├╝ber Atemnot trotz O2 Gabe - kein Stridor! - wurde vereinbart das der Patient sofort wieder in OP gebracht wird. Hb war in der Kontrolle etwas abgefallen, daher wurden Erykonzentrate bestellt. Nach R├╝ckruf von der Blutbank wurde pr├Ąoperativ bei diesem Patienten keine Blutgruppe bestimmt. Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Blutgruppenbestimmung
Blutung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Stabile Kreislaufsituation, geringer Hb-Abfall.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Abnahme der Blutgruppe wurde vergessen. Kein Check vor Transport in den OP
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Checklisten sind n├╝tzliche St├╝tzen bei der Vorbereitung eines Patienten f├╝r den OP. Hier wurde von mehreren Personen an verschiedenen Standorten die fehlende Blutgruppe ├╝bersehen. Hier ist das 4-Augen-Prinzip sehr n├╝tzlich, da 2 Personen schneller eine L├╝cke auffallen kann.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Checklisten sind mittlerweile ein fester Bestandteil im Arbeitsablauf. Sie sind eine n├╝tzliche Ged├Ąchtnisst├╝tze, um alles n├Âtige f├╝r die jeweilige OP vorzubereiten und bereitzustellen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Team- Unterst├╝tzung ·