Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei VerlegungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNotfall-Verlegung eines Patienten von Normalstation auf IPS. Telefonische Information der vorbehandelnden Fachdisziplin: V.a. septisches Geschehen.
Wichtige BegleitumständeTelefonische Ankündigung / telefonische Epikrise durch den behandelnden Arzt. Es wird nur ein Ãœberwachungsbett, kein Beatmungsbett gefordert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird kurze Zeit nach telefonischer Ankündigung auf IPS gebracht. Er ist kaltschweißig, schnappatmend. Transportierende Kollegen der Normalstation sind in MRSA-typische Schutzkleidung gewandet und bestätigen auf erstaunte Rückfrage dass der Patient bekannter MRSA-Träger sei, außerdem aspiriert habe. Diese relevanten Informationen waren in der telefonischen Epikrise nicht übermittelt worden. Der Patient wird wegen akutem Handlungsbedarf in ein freies IMC geschoben und monitorisiert und verkabelt. Parallel dazu verlaufen diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Sein Zustand verschlechtert sich weiter, daher werden in aufwändigster Weise mehrere Beatmungspatienten der IPS auf andere Bettplätze umgeschoben um einen isolierten MRSA-Beatmungsplatz zu schaffen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zu Beginn unüblich günstige Bettensituation: IMC-Zimmer war primär frei, um eine Erstversorgung des Patienten ohne Keimverschleppung an Nachbarpatienten zu gewährleisten. Mangels Beatmungsoption musste das Zimmer später jedoch gewechselt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Information über bekannten kritischen pulmonalen Zustand des Patienten (Z.n. Aspiration) und Infektionsstatus (MRSA). Angefordert war nur ein Überwachungsbett. Zeitverzögerung bis zur Verlegung in ein Isolierzimmer mit Beatmungsoption. Nach Verlegung des Patienten auf den Beatmungsbettplatz musste das primär genutzte IMC-Zimmer für den restlichen Tag und die Nacht gesperrt bleiben, da an diesem Tag kein Reinigungsdienst mehr zur Dekontamination zur Verfügung stand. Wäre die korrekte Information bereits telefonisch erfolgt, hätte eine Bettensperrung durch eine schnell eingeleitete andere Bettplatzorganisation umgangen werden können. Nur durch glückliche Umstände wurden keine weiteren Notfälle in dem Bettensperrungszeitraum angekündigt, was dann zu massiven organisatorischen Problemen geführt hätte.
Eigener Ratschlag Dringend notwendige Sensibilisierung der anderen Fachdisziplinen, den Infektionsstatus bei Infoübermittlung zu berücksichtigen.