Ereignisbericht lesen

    



 Antibiotikum nicht richtig aufgelöstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeSchichtwechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Antibiotikagabe i.v.. Nachmittags wurde von einer Pflegekraft ein Antibiotikum aufgelöst (ein nicht gängiges Antibiotikum --> Erstgabe). In ihrer Schicht ging sie zum Patienten und wollte die Infusion anhängen, dabei stellte sie fest, dass der Zugang nicht mehr in Ordnung war. Sie rief den Arzt an, der einen neuen peripheren Venenzugang legen sollte. Bei Schichtwechsel übergab die Pflegekraft, dass der Arzt informiert sei, einen neuen Zugang zu legen. Der diensthabende Arzt legte einen neuen Zugang und übergab der Pflegekraft die Antibiotikagabe noch anzuhängen. Diese schloss die Infusion an. Kurze Zeit später klingelte der Patient wegen starken Schmerzen im Arm, ausstrahlend bis zur Brust. Die Infusion war nicht korrekt aufgelöst, zu hochkonzentriert.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Periphervenös
Medikamentenzubereitung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Infusionsgabe wurde sofort abgestellt. Arzt informiert. Neutrale Infusionslösung wurde angehängt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei unbekannten Medikamenten nicht auf andere verlassen, über Zubereitung von Infusionen, Lösungen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein nicht gängiges Medikament wurde von einer Person zu hochkonzentriert aufgezogen und wegen widriger Umstände von einer zweiten Person angehängt.
Einer unserer CRM-Leitsätze heißt: Verwende Merkhilfen und schlage nach.
Medikamentenvorbereitung und –Gabe ist eine hochverantwortliche Tätigkeit. Diese sollte immer mit der größten Sorgfalt ausgeführt werden. Im Zweifel lieber einmal zuviel nachgefragt oder –gelesen. Ein weiterer beitragender Faktor hier ist die Kommunikation. Bei der Übergabe hätte man z.B. das Medikament mit der Zubereitung erwähnt werden sollen, bzw. von der übernehmenden Person dezidiert nachgefragt werden können, wie dieses Medikament vorbereitet wurde. Dadurch hätte der Fehler evtl. früher entdeckt werden können.
Zur Erhöhung der Patientensicherheit und auch zum eigenen Schutz sollte man sich bei unbekannten Lösungen und/oder Medikamenten nie auf andere verlassen, sondern sich immer selbst von der Richtigkeit der Anordnung und der Zubereitung der Lösung überzeugen.
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