Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperativer Patient im Aufwachraum. ASA III
Wichtige BegleitumständePatient frisch operiert, seit einiger Zeit unter √úberwachung. Steigender Blutdruck macht Intervention erforderlich, ad√§quates Analgesieniveau.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Pflegekraft kommt mit der Meldung, der Patient sei mit dem Blutdruck auf √ľber 180mmHg systolisch angestiegen, Tendenz steigend. Der Oberarzt ordnet eine halbe Ampulle Clonidin an. Die Pflegekraft fragt nach, ob das Medikament als Kurzinfusion oder unverd√ľnnt verabrericht werden soll. Dabei f√§llt einem daneben sitzenden Arzt auf, das die Pflegekraft eine gro√üe Ampulle in der Hand h√§lt. Der Oberarzt antwortet halb zugewandt "kannst Du gleich direkt geben, langsam spritzen". Aufgrund des Eindrucks der gro√üen Ampulle fragt der andere Arzt nach, was die Pflegeperson denn da habe und erh√§lt als Antwort: Labetalol Hydrochlorid (das Medikament ist in dieser Konzentration f√ľr die kontinuierliche Verabreichung mittels Perfusior konzipiert). Das Medikament wurde nicht verabreicht.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nachfrage des Arztes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das ein Medikament, welches im Aufwachraum praktisch nie ben√∂tigt wird, √ľberhaupt vorhanden ist.
Eigener Ratschlag Fehlhandlungen sind nie ganz ausschließbar - Risikominimierung durch besondere Lagerung und wenn möglich Eliminierung "gefährlicher" Medikamente. 5 R Regel (Richtiges Medikament - Dosierung - Patient - Applikationsweg - Zeitpunkt) immer wieder diskutieren ....
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Melder hat recht mit seinem Rat schlag: Verwechslungen sind nie ganz auszuschliessen, sondern durch die 5-R-Regel nur zu minimieren. "Gef√§hrliche" Medikamente sollten m√∂glichst weit weg von den "√ľblichen" Medikamenten gelagert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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