| Ereignisbericht lesen |
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 Struma-OP mit Sternotomie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient ca 3 Wochen vor geplanter OP zur Bronchoskopie und PE eines Tumorzapfens in der Trachea, ASA III bei OP; SaO2 <85% präoperativ | |||
| Wichtige Begleitumstände | 3 Tage vorher wurde Patient von Facharzt zur Struma-OP prämediziert. Zu diesem Zeitpunkt war der Facharzt nicht über eine evtl. Sternotomie informiert. Daher keine Blutgruppenbestimmung u. Blutkonservenbereitstellung angeordnet. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aus unbekannten Gründen wurde die OP um einen Tag verschoben. Die o.g. Blutgruppenbestimmung, etc. für die OP wurde vom chirurgischen Kollegen bereits 3 Tage vorher veranlasst. Dies hatte Folgen, siehe weiteren Verlauf.* Nach der Sternotomie kam es im operativen Verlauf zum massiven Blutverlust bei Tumorinfiltration ins Gefäßsystem. Zum Zeitpunkt der auftretenden Blutung war ein Assistenzarzt der Anästhesie mit der Narkose betreut. Er war die`"Mittags-Ablösung" des bis dahin tätigen Facharztes. Dieser sollte nach der Mittagspause prämedizieren und nicht wieder die Narkose übernehmen. Er wies daher den jungen Kollegen auf mögliche Blutung oder Lungenverletzung hin und riet ihm ausdrücklich, bei Problemen den Hintergrund Anästhesie zu informieren. Der Oberarzt der Chirurgie, der die 1. Assistenz bei der OP hatte, machte den Assistenzarzt Anästhesie darauf aufmerksam, daß es stark blutet und er Blut transfundieren sollte. Dies ist nicht erfolgt, da der Abfall des Ausgangs Hb-wertes von >14 auf >11 g/dl und stabilem Kreislauf für ihn kein Anlass war, Blut zu transfundieren. Er informierte aber telefonisch den Hintergrund der Anästhesie. Dieser hat zur zusätzlichen Betreuung den Anästhesie-Facharzt, der zuvor im Saal war, in den OP geschickt. Beim Eintreffen desselben war der Hb-wert bereits weiter abgefallen und die Kreislaufsituation nicht mehr stabil. *Die "vorhandenen" Blutkonserven waren nach der 72 Stunden Frist nicht mehr verfügbar. D.h. im Computer fehlte neben dem Verfügbarkeitsdatum auch die Uhrzeitangabe - wie sonst üblich. Zum OP-Beginn mittags waren die Blutkonserven daher nicht mehr verfügbar. Notfallmäßig angeforderte Blutkonserven waren nach einer Latenz von 35 min verfügbar. Der Patient war zwischenzeitlich trotz Volumengabe kreislaufinstabil u. katecholaminbedürftig. Nach einer intraoperativ durchgeführten Massentransfusion wurde der Patient nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie HNO HTG-Chirurgie präoperative Evaluation intraoperativ Transfusionen Bronchoskopie Blutung Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Checkliste Informationsfluss Personalverteilung Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Hinweis der 1. OP-Assistenz an den Anästhesist betreffend Blutung. Hinzuziehen des Thoraxchirurgen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Information/Kommunikation präoperativ zwischen Chirurg und Anästhesist über den "Fall" (Ausmaß der OP, Sternotomie etc.,Zustand des Patienten) fehlender schriftlicher CT-Befund in der Patientenakte. Unzureichende Bildgebung präoperativ? (Kommunikation Chirurg/Radiologe) Ausbildungsstand Anästhesist - Einschätzen des operativen Eingriffs; zeitliche Verzögerung der Bluttransfusion; labortechnische Mängel | |||
| Eigener Ratschlag | M& M (Morbiditäts-Mortalitäts) - Konferenz unbedingt sinnvoll, da sonst alles " im Sande verläuft". Man hinterlässt nicht nur die Angehörigen, sondern auch "betroffene" Kollegen. Verantwortungsbewusstsein in Bezug auf Indikation, Planung operativer Eingriff, Risikoeinschätzung? Fallbesprechung ohne Schuldzuweisung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Die Blutkonserven standen zu Beginn der OP nicht mehr zur Verfügung. Mittels der WHO-Checkliste können alle wichtigen Informationen abgefragt und bestätigt werden. | |
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Der Operateur informierte den übernehmenden Anästhesisten über die starke Blutung und die Notwendigkeit einer Transfusion. Er riet dem Kollegen das hinzuziehen eines weiteren Anästhesisten. Die von dem Operateur gelieferten Informationen ermöglichen frühzeitig Hilfe zu holen. Der Operateur hat den besten Überblick über eine bestehende Blutung und über ggf. noch drohende Ereignisse. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient musste sich einer großen Operation unterziehen. Sein Allgemeinzustand war präoperativ schon eingeschränkt. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Die geplante Operation wurde um mehrere Tage verschoben. Das Verschieben einer Operation bringt weitere Maßnahmen mit sich. In diesem Fall waren die bestellten Blutkonserven abgelaufen. Es hätte im Vorfeld eine neue Bestellung erfolgen müssen. Nicht alle an dem Eingriff beteiligten Fachdisziplinen waren über das evtl. Ausmaß der Operation informiert. Die Prämedikation des Patienten erfolgte ohne alle Informationen. Sinnvoll wäre vor einer OP, die bestehenden Gefahren und Risiken anzusprechen. Spätestens beim Team-Time-Out sollten mögliche Änderungen/Komplikationen angesprochen werden. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Der zuständige Anästhesist wurde abgelöst und sollte den Patienten nicht mehr übernehmen. Wechsel in der Betreuung von Patienten bergen immer das Risiko von Informationsverlust in sich. Auch die Einschätzung einer Situation ist direkt nach der Übernahme eines Patienten erschwert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · | ||
