Ereignisbericht lesen

    



 Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen ZwillingRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKeine Auswirkung auf den Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Hauptinfusion kam von Apotheke korrekt an die Station (Kontrolle an der Station durch den Vergleich der Nummer am Infusionsetikett). An der Station wurde die Infusion aufgrund falscher Herstellungsanweisung falsch zusammengesetzt. Es wurde deshalb für dieses Kind kein Heparinbypaß und zu wenig Fettinfusion hergerichtet. Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Patient / Seite
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz Kontrollen (4 Augen-Prinzip und Kontrolle bei Dienstübergabe an den Nachtdienst) wurde der Fehler erst bemerkt, als die Fettinfusion zu früh leer war.
Eigener Ratschlag Kontrolle des Rezeptes und der Herstellungsanweisung wenn diese an die Station gebracht werden, ob diese übereinstimmen.