Ereignisbericht lesen |
Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - HerstellungsanweÃsung für Infusionen vom anderen Zwilling | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Keine Auswirkung auf den Patienten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Hauptinfusion kam von Apotheke korrekt an die Station (Kontrolle an der Station durch den Vergleich der Nummer am Infusionsetikett). An der Station wurde die Infusion aufgrund falscher Herstellungsanweisung falsch zusammengesetzt. Es wurde deshalb für dieses Kind kein Heparinbypaß und zu wenig Fettinfusion hergerichtet. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Intensivstation Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Patient / Seite Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz Kontrollen (4 Augen-Prinzip und Kontrolle bei Dienstübergabe an den Nachtdienst) wurde der Fehler erst bemerkt, als die Fettinfusion zu früh leer war. | |||
Eigener Ratschlag | Kontrolle des Rezeptes und der Herstellungsanweisung wenn diese an die Station gebracht werden, ob diese übereinstimmen. | |||