Ereignisbericht lesen

    



 keine Reaktion auf pathologische BlutdruckwerteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit deutlich erhöhtem, behandlungsbedürftigen Blutdruck
Wichtige BegleitumständeWerte wurden erhoben, in der Krankenakte dokumentiert, eine Kontrolle oder Benachrichtigung des Stationsarztes erfolgten nicht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Prämedikation fiel ein Patient mit einem gemessenen Blutdruck von > 180 mmHg systolisch auf. Dieser Wert wurde zu einem unbekannten Zeitpunkt an diesem Tag erhoben, wer ihn erhoben hatte, war an Hand der Unterlagen nicht nachzuvollziehen. Eine Kontrollmessung dieses Wertes unterblieb ebenfalls. Am späten Nachmittag erhobene Werte lagen noch über 160 mmHg, erst auf Veranlassung des prämedizierenden Anästhesisten erfolgte eine Reaktion auf die Werte.Schlagwörter
Andere
Normalstation
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Sensibilisierung aller Mitarbeiter, dass bei auffälligen Werten der Stationsarzt informiert werden soll.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
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