Ereignisbericht lesen

    



 Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach EinmalgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient mit multiblen Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten wurde eine operative Ausräumung eines Abszesses durchgeführt. Da die OP-Zeit unter einer Stunde geplant war und die Anästhesie im Hinblick auf die OP-Zeit und das Alter des Patienten möglichst gut steuerbar gehalten werden sollte, fand als Muskelrelaxans bei Narkoseeinleitung Mivacurium in normaler Dosierung Anwendung. Der darauffolgende operative Eingriff zog sich dann doch in die Länge. Gegen Ende der OP fiel auf, dass der Patient nicht adäquat in die Spontanatmung zu überführen war. Die im Folgenden angelegte TOF-Messung zeigte ausschließlich einen Twitch und folgerichtig keine TOF-Ratio. Der Patient wurde daraufhin mit Neostigmin und Atropin antagonisiert. Eine Spontanatmung trat nach kurzer Zeit suffizient ein, der Patient konnte daraufhin problemlos extubiert werden. Im Folgenden wurde eine Diagnostik auf das Vorliegen einer atypischen Pseudocholinesterase durchgefüht. Die gemessene Dibucainzahl lag im Normbereich. Hinweise für eine Leberinsuffizienz waren anhand der Transaminasen und Gamma-GT nicht zu erheben. Allerdings war die Nierenfunktion klinisch relevant eingeschränkt: Kreatinin erhöht. In der Literatur finden sich Berichte über eine Verlängerung der Wirkdauer von Mivacurium bei Niereninsuffizienz, allerdings auch nur auf die 1,5 fache DUR25. In diesem Fall sah man einen deutlich größeren Verlängerungsfaktor. Letztlich bleibt die Ursache dieser massiv verlängerten Wirkdauer von Mivacurium bei diesem Patienten für uns unklar.Schlagwörter
OP
Ausleitung
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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