| Ereignisbericht lesen |
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 Informationsfluss | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intensivpatienten | |||
| Wichtige Begleitumstände | neues Transportbeatmungsgerät für Intensivtransporte | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neues Transporptbeatmungsgerät: Zwei wichtige Punkte: 1. erfolgte keine Einschulung für das Personal 2. viel zu kurze Beatmungsschläuche. Wurde das erstemal vor dem Wochenende verwendet. Auf der Intensivabteilung wurde nach dem Transport darauf hingewiesen, dass die Schläuche viel zu kurz sind. Ein Umlagern z.B. ins CT ist nur unter Gefährdung des Patienten möglich. (z.B. Schädelpatient - Kopf kann nicht in der Achse bleiben) Am Wochenende wurde trotzdem die neue Beatmung weitere Male verwendet, immer mit dem Hinweis nach dem Transport, dass das Umlagern und das Aufrechterhalten der Beatmung mit den kurzen Schläuchen kaum möglich ist. Nach dem Wochenende wurde dann angeordnet, dass das Gerät nicht mehr verwendet wird, bis die Firma längere Beatmungsschläuche liefert. Einige Tage später wurde allerdings wieder ein Patient mit diesem Gerät in den OP gebracht!! Und wieder war das Umlagern sehr problematisch. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin innerklinischer Transport Beatmungssysteme Transportbeatmungsger Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
flexibles, phantasiereiches Anästhesiepersonal | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Obwohl ein Problem das erkannt wurde und eine Gefahr für den Patienten darstellt, nicht ausreichend behandelt wurde. | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn schon der Informationsfluss bei einem großen Team nicht ausreichend funktioniert, müssen ander Maßnahmen getroffen werden. z.B. Verwahrung oder Versperrung des Transportbeatmungsgerätes, dass es niemand verwenden kann!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||