Ereignisbericht lesen

    



 VerwechslungsgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamentenverwechslungen: Propofol 1% und 2% groƟe Verwechslungsgefahr. Die Verpackung und das Etikett sieht exakt gleich aus. Nifedipin und Novalminsulfon und Laxans Tropfen sehen ebenfalls gleich aus, groƟe Verwechslungsgefahr. Etikettierung gleich. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · FĆ¼hrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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