| Ereignisbericht lesen |
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 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Beatmeter instabiler Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. wird als kreislauf und respiratorisch instabil als Notfall von der Dialyse angemeldet. Pat. kommt mit schlechter SpO2 und kreislaufinstabil auf Station und wird notfallmäßig intubiert und beatmet. Die Notfallversorgung erfolgt sehr unruhig und unter Mitbeteiligung von mehreren Ärzten und Pflegekräften. Es wird die Entscheidung für ein Notfall CT gestellt. Die Notfalltransporteinheit angeschlossen, ebenfalls unter Mitbeteiligung mehrerer Personen, wodurch alles wieder sehr unübersichtlich wurde. Während des Transportes fiel plötzlich der Transportmonitor aus, da vergessen wurde einen externen Akku einzulegen und der interne Akku anscheinend zu schwach war für die Dauer des Transportes. Als man wieder auf Station ankam und den Blutdruck messen konnte war dieser sehr schlecht, konnte aber relativ schnell wieder stabilisiert werden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus innerklinischer Transport Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Im Anschluss an dieses Ereignis wurden bei allen Monitoren die internen Akkus ausgewechselt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Auf das Problem der schwachen internen Akkus wurde vorher schon mehrmals von Pflegekräften hingewiesen, aber war erst für einen späteren Zeitpunkt im Haushaltsplan vorgesehen. | |||
| Eigener Ratschlag | Im Notfall wäre es wünschenswert, dass bei der Versorgung weniger Personen mitbeteiligt sind und der Ablauf dadurch geordneter und übersichtlicher wäre. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Probleme im Bereich der Versorgung von Intensivpatienten und anderen kritisch kranken Patienten, sollten mit höchstmöglicher Priorität verfolgt werden. In diesem Fall ging es gerade nochmal gut. Aber das Risiko ist zu hoch. Auch rechtlich sind solche Unterlassungen sicher ungünstig... | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Intensivpatient, instabil | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Akkus für ITS-Transporte etc müssen 100% funktionstüchtig sein inkl. Ersatz auf der Strecke (Akku, O2, Medikamente, Beatmung etc) | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
