Ereignisbericht lesen

    



 Nicht zentralliegende SchwemmkatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandunproblematisch
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kommt immer wieder vor, dass Patienten mit liegendem Schwemmkatheter an die Station transferiert werden, dabei wird oft nicht mitgeteilt dass der Schwemmkatheter nicht zentral liegt. Das Problem ist, dass trotz dieses Umstandes hochprozentige Glucose in der Infusion verabreicht wird, da diese Tatsache ärztlich und pflegerisch nicht weitergegeben wurde.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Zentralvenös
zentralvenös / periphervenös
Dokumentation
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Hinweis im Transferierungsbericht ärztlich- und pflegerischerseits. Im Programm bei Katheter eine weitere Zeile einfügen in der vermerkt werden kann, ob der Katheter zentral liegt oder nicht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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