Ereignisbericht lesen |
Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Ein wacher posttraumatischer, extubierter, orientierter, ansprechbarer Patient, der auf die restliche operative Versorgung wartet, wurde mit einer PCA Pumpe versorgt. Der Patient wurde in der Handhabung der PCA Pumpe geschult. Er drückt immer wieder die PCA, diese zählt beim Drücken die verabreichten Boli, verabreicht offensichtlich aber kein Piritramid, (VAS bleibt unverändert hoch)- Stempel bleibt nun bei 25 ml stehen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
System wird neu gestartet und und der Infusionsschenkel wird aspiriert und gespült (kein Widerstand), der neue Startversuch verläuft ebenso frustran wie vorher geschildert. Die Schmerztherapie wird nun zwischenzeitlich bolusweise von der Pflegekraft verabreicht." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient war orientiert und ansprechbar. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |