Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit BlutdruckreaktionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeDienstwechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Statt Trental (Pentoxyfillin) versehentlich Trandate (Labetalol) angeordnet. Es wurden parallel viele Perfusoren vorbereitet. Der nachfolgenden Schicht werden die Medikamentendosierungen in ml übergeben. Trandate läuft mit minimaler Dosierung (Trentaldosierung). Der Patient braucht innerhalb weniger Stunden immer mehr Katecholamine. Die Ursachensuche ergibt beim Medikamenten Cross-Check die falsche Verordnung. Perfusor gestoppt, entfernt. Der Patient ließ sich stabilisieren und kommt nach einiger Zeit auf die Ausgangsdosierungswerte zurück.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 die relativ schnelle Entdeckung der Falschverordnung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 """Lack of communication"""
Eigener Ratschlag "Mehr Aufmerksamkeit bei Medikamentenverordnung, keine Ablenkung von externen Faktoren (telefonieren, parallele Fallbesprechungen während Medikamentenanordnung). Kommunikation!! Cross-check von der Seite der Pflegekraft: ""soll das Medikament mit xy ml laufen?"" oder ""sie haben das XY Medikament angeordnet, mit wieviel soll es laufen?"""
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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