Ereignisbericht lesen |
An falschem Perfusor Laufrate eingestellt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anhängen einer Blutkonserve. Die Gabe erfolgt über Perfusor. Die Spritze wird vom Arzt eingeklemmt und mit einer Laufrate eingestellt. Einige Minuten später wird von einer Pflegekraft festgestellt, dass die Laufrate am darüberhängenden Perfusor eingestellt wurde. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Transfusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Prompte Reaktion der Pflegekraft. Achtsamkeit | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zwei unterschiedliche Perfusorentypen. Einmal erfolgt die Eingabe unterhalb der Spritze, einmal oberhalb der Spritze. Eingabe ist nicht einheitlich. | |||
Eigener Ratschlag | Verwendung einheitlicher Perfusoren, insbesondere wenn mehrere übereinander hängen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · |