Ereignisbericht lesen

    



 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs existierte eine Warnung des Herstellers fĂŒr den beschriebenen Fehler bei einer Ă€lteren Software-Version
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Bilddetektor des Portal Imaging Systems kann durch BetĂ€tigen der Taste LAST in die letzte angefahrene Position gebracht werden. Dies ist potentiell gefĂ€hrlich, falls die letzte Position dort lag, wo im nĂ€chsten Fall der Patient zu liegen kommen kann. Dies sollte durch die Software verhindert werden. FĂŒr eine Ă€ltere Software-Version war vom Hersteller beschrieben, dass hier eine SicherheitslĂŒcke besteht. Die Fehlerbeschreibung galt jedoch ausdrĂŒcklich nur bis zu einer bestimmten Software-Version. Obwohl bei uns eine neuere Version installiert ist, tritt die GefĂ€hrdung trotzdem auf. Die GefĂ€hrdung besteht sowohl fĂŒr den MV- als auch fĂŒr den KV-Detektor.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Der Fehler wurde an den Hersteller gemeldet. Die LAST-Taste darf bei uns seither nicht mehr verwendet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Um die GefĂ€hrdung zu verhindern wird die LAST Taste generell nicht mehr benutzt. Über diese Maßnahme sind alle Mitarbeiter informiert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht