Ereignisbericht lesen

    



 Versehentlich verfrühter Abschluss einer TherapieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient erhielt versehentlich ein Abschlussgespräch, obwohl die Therapie laut Anforderung noch nicht beendet war (Boost ausstehend). Es existierte versehentlich kein Umsimulationstermin, obwohl der Boostplan vorhanden und dessen Bestrahlungssitzungen in RTChart eingegeben waren. Termine waren jedoch nicht vergeben. Der Fehler wurde am Tag des Abschlusses bei der Abrechnung bemerkt. Der Patient wurde wieder einbestellt. Durch die schnelle Reaktion ergab sich keine Bestrahlungsunterbrechung.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Dokumentation
Computer
Übertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit bei der Abrechnung und schnelle Rückmeldung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bevor der Patient zum Abschlussgespräch geschickt wird, sollte das Bestrahlungsprotokoll mit der Anforderung verglichen werden. Beim Abschlussgespräch sollte der Arzt die erreichte Dosis mit der Anforderung gegenkontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht