Ereignisbericht lesen

    



 Blutzuckerabfall Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist nach OP schon länger auf der Station . Dieser hat ein respiratorisches Problem und ist deshalb noch intubiert, dabei leicht sediert. Der Patient wird über eine Magensonde ernährt, ansonst keine weiteren schwerwiegenden Vorerkrankungen
Wichtige BegleitumständePatient wird durch Monitoring überwacht, Kreislaufstabil, respiratorisch unauffaellig. Es soll alle 2-3 Stunden standardmaessig eine BGA Kontrolle durchgeführt werden. Der Patient hat zu seiner minimalen Sedierung und Flüssigkeitszufuhr einen Kaliumperfusor und einen Insulinperfusor laufen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Nachtdienst werden unterschiedliche Systeme erneuert , u.a. das Ernährungssystem. Dieses wird pausiert und die Magensonde auf Ablauf gestellt um eine Refluxkontrolle durchzuführen. Daraufhin wird die Ernährung morgens bei Schichtwechsel mit neuem System wiederaufgenommen. Morgens vor Schichtwechsel ist die grosse Laborabnahme und die Pflegekraft stellt fest das der BZ nur <60mg/dl liegt, da der Insulinperfusor weiterhin lief Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Labor
Blutzucker
Abdomen, GI-Trakt
Sonstige Geräte
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft agiert sofort, schaltet den Insulinperfusor aus und informiert den Arzt.
Patient bekommt sofort Glucose 40% i.v. als Bolus und die enterale Ernährung wird gestartet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Pflegekraft hat keine standardmässige BGA Kontrolle durchgeführt oder den Patienten gestickst um einen Blutzuckerabfall früher zu bemerken.
Ausserdem hätte bei dem Patienten das Insulin reduziert oder gestoppt werden sollen, da die Ernährung pausiert war.
Eigener Ratschlag Erfahrene Pflegekräfte könnten hin und wieder einen Blick mit auf den Patienten werfen und die zuständigen Kollegen daran erinnern regelmaessig eine BGA Kontrolle durchzuführen, um sämtliche Veränderungen früh genug erkennen zu können.