Ereignisbericht lesen

    



 Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem SchockRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient, kardiopulmonal initial stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einige Zeit nach kleinem Eingriff wird das Abdomen des Patienten klinisch auffällig. Mit den Zeichen eines akuten Abdomens wird der Patient laparotomiert. Dabei zeigt sich eine Darmverletzung. Die Stelle wird übernäht, es wird jedoch keine Drainage eingelegt. Wenige Tage später muss Patient mit den Zeichen eines septischen Schocks auf der Intensivstation behandelt werden. Bei der erneuten Laparotomie zeigt sich eine ausgedehnte Peritonitis. Schlagwörter
Intensivmedizin
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
Abdomen, GI-Trakt
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nachteile einer zurückhaltenden Indikationsstellung für Drainageneinlage bei Darmübernähung nach Perforation bedenken.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.