Ereignisbericht lesen

    



 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt zum erneuten Verbandswechsel in den OP. Bei Ankunft im OP hat der Patient eine tachykarde Herzrhythmusstörung. Bei Durchsicht der Akte lässt sich feststellen, dass der Patient bereits bei der letzten Narkose mit ähnlichen Parametern in den OP gekommen war. Der Narkoseverlauf zum damaligen Zeitpunkt war unauffällig. Eine weitere postoperative Therapie wurde für die Allgemeinstation nicht angeregt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unter der vor Narkoseeinleitung begonnenen medikamentösen Therapie und Volumentherapie wird der Patient vor Narkose ausreichend frequenzkontrolliert. Der Narkoseverlauf selbst ist dann ohne Besonderheiten. Ein internistisches Konsil wird ausgeschrieben, damit die medikamentöse Dauertherapie ausreichend angepasst wird. Dies wird auch mit dem zuständigen internistischen Kollegen telefonisch besprochen.Schlagwörter
Anästhesie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Hie wurde vor Narkoseeinleitung bereits eine medikamentöse Therapie begonnen, die erste Erfolge zeigte. Zur Absicherung, daß diese Therapie weitergeführ wird, wurde eine telefonische Absprache getroffen. Kommunikation unter den verschiedenen Fachabteilungen wird oft vernachlässigt. Dabei kann dies sehr konstruktiv für den Patienten sein, die Therapie aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Eine zusätzliche Absicherung, daß eine Therapie weitergeführt wird, ist ein schriftlich ausgefüllter Konsilschein.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.