Ereignisbericht lesen

    



 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) PumpeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBei Feststellung des Fehlers hatte Patientin keine Sensibilitätsstörungen und konnte beide Beine ohne Einschränkungen bewegen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin erh√§lt geburtshilflichen EDK, Pumpe wurde laut Standard gef√ľllt (Naropin und Fentanyl) und eingestellt. Jedoch wurde nicht von mg auf ml umgestellt, sodass eine Konzentration einzustellen verlangt wurde. Da sich die Pumpe ansonsten nicht starten lie√ü, wurde die kleinstm√∂gliche Konzentration (in dem Fall 0,1mg/ml) eingestellt. Basalrate 0, Bolus wurde laut Standart 4 ml eingestellt, da aber die Pumpe auf mg eingestellt wurde war die Bolusrate nicht 4 ml pro Bolusgabe wie gewollt, sondern 4mg /ml. Aufgrund der Konzentration von 0,1 mg/ml waren 40 ml pro Bolusgabe notwendig, um die eingestellte Konzentration zu errreichen. Die Patientin h√§tte somit bei einmaliger Bolusgabe 40 ml erhalten. Die Hebamme und der Ehemann bemerkten, dass die Pumpe √ľber einen l√§ngeren Zeitraum als √ľblich f√∂rderte. Durch Anruf im Aufwachzimmer wurde die Pumpe durch das dortige Personal neu programmiert und laut Standard eingestellt.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion und Aufmerksamkeit der Hebamme und des Ehemannes.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

W√§re die Pumpe vor Start kontrolliert worden, h√§tte man bemerken m√ľssen, dass die Bolusrate auf 4mg und somit 40 ml eingestellt worden ist. Auch das Dosislimit von 4 Stunden w√§ren somit 40mg /400 ml auf 4 Stunden gewesen. Bei jedoch nur vorhandenen 90 ml Zielvolumen.
Eigener Ratschlag Bitte siehe oben