Ereignisbericht lesen

    



 Organisation Transport MikrobiologiematerialRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient hoch septisch, beginnendes Mehrorganversagen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde au├čerhalb der Regelarbeitszeit notfallm├Ą├čig operiert. Intraoperativ wurden mikrobiologische Abstriche entnommen. Die EDV-Eingabe der Abstriche sowie das Verbringen des Materials in das Ausgangsfach zum Transport in die Mikrobiologie wird vom OP-Personal organisiert. W├Ąhrend der intensivmedizinischen Behandlung wurde wenige Tage sp├Ąter die Mikrobiologie abgefragt, um ggf. die Antibiose resistenzgerecht anzupassen. Dabei stellte sich heraus, dass das Probenmaterial bisher noch gar nicht im Labor eingegangen war. Im Verlauf kam dann ca. 1 Woche sp├Ąter ein fertiger Befund, aus dem zu ersehen war, dass das Probenmaterial erst nach der Nachfrage im mikrobiologischen Labor eingegangen war.Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
Mikrobiologie / Screenings
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die breit angesetzte Antibiose hat alle Keime abgedeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Befund stand nicht zeitnah zur Verf├╝gung. Antibiose h├Ątte fr├╝hzeitig deeskaliert werden k├Ânnen. ├ähnliche Situationen kommen bei mikrobiologischem Material au├čerhalb der Regelarbeitszeit ├Âfters vor.
Eigener Ratschlag Klare Regelung f├╝r den Probentransport vom OP au├čerhalb der Regelarbeitszeit. Sensibilisierung der beteiligten Mitarbeiter f├╝r die evtl. lebenswichtige Relevanz zeitnah zur Verf├╝gung stehender Befunde.