| Ereignisbericht lesen |
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 Organisation Transport Mikrobiologiematerial | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient hoch septisch, beginnendes Mehrorganversagen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde außerhalb der Regelarbeitszeit notfallmäßig operiert. Intraoperativ wurden mikrobiologische Abstriche entnommen. Die EDV-Eingabe der Abstriche sowie das Verbringen des Materials in das Ausgangsfach zum Transport in die Mikrobiologie wird vom OP-Personal organisiert. Während der intensivmedizinischen Behandlung wurde wenige Tage später die Mikrobiologie abgefragt, um ggf. die Antibiose resistenzgerecht anzupassen. Dabei stellte sich heraus, dass das Probenmaterial bisher noch gar nicht im Labor eingegangen war. Im Verlauf kam dann ca. 1 Woche später ein fertiger Befund, aus dem zu ersehen war, dass das Probenmaterial erst nach der Nachfrage im mikrobiologischen Labor eingegangen war. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Krankenhaus Mikrobiologie / Screenings Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die breit angesetzte Antibiose hat alle Keime abgedeckt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Befund stand nicht zeitnah zur Verfügung. Antibiose hätte frühzeitig deeskaliert werden können. Ähnliche Situationen kommen bei mikrobiologischem Material außerhalb der Regelarbeitszeit öfters vor. | |||
| Eigener Ratschlag | Klare Regelung für den Probentransport vom OP außerhalb der Regelarbeitszeit. Sensibilisierung der beteiligten Mitarbeiter für die evtl. lebenswichtige Relevanz zeitnah zur Verfügung stehender Befunde. | |||