Ereignisbericht lesen

    



 Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei WS-OP in Bauchlage wird vor OP-Beginn in Narkose einmal orientierend horizontal geröntgt, danach der Bildwandler weggeschoben. Dabei wurde der Bildwandler gegen einen herumstehenden OP-Tisch geschoben - und das Tischbein hat dabei auf den in seiner seitlichen Halterung verstauten Fussschalter gedrĂĽckt und die Durchleuchtung ausgelöst. Personal und Patient waren ungeschĂĽtzt, leider hat keiner der Anwesenden ein Dosimeter getragen. Bestrahlungsdauer >1 Minute, dann wurde die Röntgenleuchte bemerkt und das Gerät abgeschaltet. Keiner der Anwesenden war schwanger, der Strahlenschutzbeauftragte ist informiert.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Bildgebungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 keine Streustrahlung, nur eine Person im verlängerten Strahlengang, Dosis wohl nicht schädlich
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die seitliche Halterung des Fussschalters erlaubt Einlegen in beide Richtungen: Schalter nach aussen oder Schalter zum Gerät. Sicher wäre eine Halterung, die nur die Position Schalter zum Gerät zulässt. Einzelne Geräte im OP lassen sogar NUR die Lage Schalter nach aussen zu!
Eigener Ratschlag "Ist es möglich, auf Hersteller einzuwirken, die Halterungen ""Sicher"" zu gestalten? Dosimeter sollte unbedingt getragen werden."