Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von PatienteneigentumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 1  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zur OP-Vorbereitung gebeten, seine Zahnprothese zu entfernen und aufzubewahren. Patient wird nach dem operativen Eingriff wieder ins Zimmer gebracht und wünscht seine Zahnprothese. Patient erklärt den Aufbewahrungsort der zuständigen Pflegekraft und verwechselt dabei rechts und links. - Zahnprothese des Mitpatienten wird gebracht und es wird vergebens versucht, die Zahnprothese einzusetzen!!Schlagwörter
Normalstation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag wiederholtes Nachfragen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patienteneigentum sollte immer gut sichtbar mit Namen gekennzeichnet werden.
Bei Zahnprothesen empfiehlt es sich, den Patienten Prothesenbecher bereitzustellen, die mit einem Patientenaufkleber versehen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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