Ereignisbericht lesen

    



 Zeitlich verl├Ąngerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschlie├čendem Erbrechen mit fragl. AspirationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient im Kindergartenalter
Wichtige BegleitumständeAn bestimmten Tagen werden mehrere diagnostische Untersuchung in direkter Folge von einem Arzt sediert; somit besteht oft nur ein kurzer Zeitrahmen an dem der Arzt den Patient bzw. die Vorgeschichte kennen lernen kann.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es war eine R├Ântgen-Untersuchung im direkten Anschluss an eine endoskopische Untersuchung vorgesehen um dem Patienten beide Untersuchungen mit nur einer Sedierung zu erm├Âglichen. ├ťbernahme des tief sedierten Patienten im Anschluss an die Endoskopie; der Patient wurde unter fortgef├╝hrter Propofol-Sedierung gelagert. Zu diesem Zeitpunkt war dem sedierenden Arzt nicht bekannt, dass eine spezielle Untersuchung, bei der dem Patienten Kontrastmittel-Fl├╝ssigkeit ├╝ber ca. 30 min. sondiert werden muss, geplant war. Daraufhin Entschluss des Arztes, den Patienten aufgrund der besseren ├ťberwachungsm├Âglichkeit auf die Intensivstation zu verlegen um dort die Fl├╝ssigkeit zu sondieren. Auf der Intensivstation wurden mehrere 100 ml KM-Fl├╝ssigkeit ├╝ber die Jejunalsonde sondiert; es musste immer wieder Propofol nachgespritz werden sobald der Patient wacher wurde. Nach einiger Zeit erbrach der Patient stark. Eine Aspiration konnte nicht ausgeschlossen werden, so dass der Patient weiter ├╝berwacht wurde. Es traten keine weiteren Auff├Ąlligkeiten auf.Schlagwörter
Kinderan├Ąsthesie
Radiologie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
MRT
Aspiration
Erbrechen
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Entschluss des Arztes, den Patienten aufgrund der besseren ├ťberwachungsm├Âglichkeit auf die Intensivstation zu verlegen um dort die Fl├╝ssigkeit zu sondieren; somit konnte sofort und suffizient abgesaugt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt der die Indikation zu einer Untersuchung, insbesondere bei mehreren Untersuchungen plant, muss den Ablauf und ggf. Probleme mit allen Beteiligten absprechen (z. B. eine Sedierung aus der Hand kann nicht beliebig lange durchgef├╝hrt werden, eine suffiziente ├ťberwachungsm├Âglichkeit muss gerade bei tief sedierten Patienten ununterbrochen zur Verf├╝gung stehen). Retrospektiv w├Ąren wahrscheinlich 2 getrennte Sedierungen besser gewesen, da so durch Transport / Lagerung / Sondieren unn├Âtig Zeit verging.
Eigener Ratschlag Falls routinem├Ą├čige Abl├Ąufe ge├Ąndert werden ( z. B. ├änderung des geplanten Untersuchungsverfahrens) ist eine fr├╝hzeitge Absprache aller Beteiligter absolut notwendig.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Absprachen mit allen beteiligten Teams ├╝ber geplante Untersuchungen erh├Âhen die Patientensicherheit.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
├änderungen in der Planung oder Koordination sind allen Beteiligten mitzuteilen um unn├Âtige Wartezeiten zu verhindern und Patienten
sicher zu ├╝berwachen.

CRM Konzept
Setze Priorit├Ąten dynamisch
Die Entscheidung, den Patienten zur Kontrastmittelgabe per Sonde auf der Intensivstation zu ├╝berwachen hat die Patientensicherheit erh├Âht, jedoch wurde ihm ein erneuter Transoprt in Sedierung zugemutet.

CRM Konzept
├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
Eine suffiziente ├ťberwachungsm├Âglichkeit muss gerade bei tief sedierten Patienten ununterbrochen zur Verf├╝gung stehen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der tief sedierte, spontan atmende Patient wurde mehrmals innerklinisch transportiert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der sedierende Arzt hatte an diesem Tag mehrere Patienten in direkter Folge zu sedieren und zu ├╝berwachen, ohne die Patienten zu kennen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Ihm war nicht bekannt, dass bei diesem Patienten eine Untersuchung, bei der Kontrastmittel im Voraus sondiert werden muss, geplant war.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Entschluss, den sedierten Patienten w├Ąhrend des sondierens auf der Intensivststion zu ├╝berwachen. Dadurch wurde dem Patienten ein erneuter Transport zugemutet.
Beim anschliessenden Erbrechen konnte der Patient jedoch dort gut versorgt werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Hier ist Ihrem eigenernRatschlag nichts hinzuzuf├╝gen: Falls routinem├Ą├čige Abl├Ąufe ge├Ąndert werden ( z. B. ├änderung des geplanten Untersuchungsverfahrens) ist eine fr├╝hzeitge Absprache aller Beteiligter absolut notwendig.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Um einen ├ťberblick ├╝ber geplante Eingriffe und Untersuchungen zu bekommen, muss zwischen den Patienten gen├╝gend Zeit eingeplant werden, um sich mit dem n├Ąchsten Patienten vertraut zu machen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Priorit├Ąten dynamisch · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·