Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Verfahren doch richtigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein An√§sthesist geht auf Station pr√§medizieren. Er tr√§gt f√ľr die geplante OP eine ITN im Pr√§medikationsprotokoll ein, bevor er mit dem Patienten spricht. Der Patient hatte bei der Vor-OP eine Regionalan√§sthesie und m√∂chte eine Vollnarkose vermeiden. Der An√§sthesist ist einverstanden und tr√§gt im EDV-Dokumentationssystem die Regionalan√§sthesie ein, vergisst aber, den Eintrag ITN auf dem Protokoll zu √§ndern. Am n√§chsten Tag kommt der Patient in den OP. Der narkosef√ľhrende An√§sthesist hat im Vorfeld nicht im EDV-Dokumentationssystem nachgesehen, liest das Pr√§medikationsblatt und macht eine Vollnarkose. Im Verlauf der OP kommt es zu einem gr√∂√üeren Blutverlust, der bei Sympathikolyse durch die Regionalan√§sthesie sicher gr√∂√üere Probleme bereitet h√§tte. Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Orthopädie
Chirurgie
Orthopädie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gl√ľck gehabt, da√ü das andere Verfahren im Nachhinein das Bessere war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

An√§sthesist hat sich nicht auf sein Programm vorbereitet. H√§tte er ins EDV-Dokumentationssystem geschaut, w√§re ihm die widerspr√ľchliche Eintragung aufgefallen und er h√§tte den Patient fragen k√∂nnen, was besprochen war, oder in der Einwilligung nachsehen k√∂nnen.
Eigener Ratschlag