| Ereignisbericht lesen |
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 Versorgung eines Patienten mit ACS | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit V.a ACS zur Erstversorgung in der ZNA | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Information ans Herzkatheterlabor, es stellt sich heraus, das ein Labor außer Funktion ist und das andere für längere Zeit belegt. Es wir die Entscheidung zur externen Verlegung in ein nächstmögliches Krankenhaus getroffen. Der diensthabende Kardiologe nimmt telefonischen Kontakt auf. Es erfolgt eine Zusage der Ãœbernahme. Bei kritischem Zustand des Patienten wird von Seiten der ZNA ein sofortiger Transport auf Intensivstation veranlasst, da aktuell noch nicht abzusehen ist, wann und wie der Transport des Patienten ins Krankenhaus erfolgen wird. Bei Erreichen der Intensivstation wird der Patient abgewiesen mit der Begründung es werde ein Transport erfolgen . Zu diesem Zeitpunkt stand noch kein Rettungsmittel und kein Verlegungsnotarzt zur Verfügung und es war noch kein Kontakt mit der Leitstelle aufgenommen worden. Es erfolgt ein Rücktransport in die ZNA | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Notaufnahme Herzkatheterlabor Kreislaufinstabilit Herzinfarkt Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Einsatz des Notarztes, der sich dann selbst um die Information der Leitstelle und Organisation des Verlegungstransportes gekümmert hat | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Information der ZNA und der Leitstelle über Teilausfall des Herzkatheterlabors. Abweisung des Patienten auf Intensivstation obwohl instabil und noch keine Transportmöglichkeit gegeben | |||
| Eigener Ratschlag | Instabile Patienten sollen rasch auf den Intensivstationen versorgt werden und von dort an einen Transport übergeben werden. Wenn keine Intensivstation verfügbar Versorgung im Schockraum durch entweder Schockraum Team oder zumindest Ärzte der Intensivstation | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Antizipiere und plane voraus |
Für solche und ähnliche Notfälle sollte ein Bett vorgehalten werden. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Instabile Patienten benötigen eine optimale Überwachung bis zur Verlegung. Dafür sollte ein Platz auf Intensiv oder z.B. im Schockraum zur Verfügung gestellt werden. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch fehlende Information Verzögerung bei der Versorgung eines Akutpatienten. | |
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Vorbildlich das Verhalten des Notarztes, welcher selbst die Verlegung organisierte. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
