Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorr√§tigen Medikamentes.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer intensivpflichtiger Patient mit reduziertem Allgemeinzustand. Kardial vorerkrankt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei dem Patienten standen noch mehrere Operationen einer Extremit√§t an. Bei anhaltender Schmerzproblematik und zur Regionalan√§sthesie bei anstehender Operation erfolgte die Anlage eines lumbalen Periduralkatheters. PDK-Anlage problemlos. Testdosis unauff√§llig. Der Arzt lie√ü sich nach Anlage von der zuarbeitenden Pflegekraft 10ml Ropivacain, durch die Pflegekraft in einer Spritze aufgezogen, anreichen, um den PDK aufzuspritzen. Die Konzentration des Medikamentes wurde nicht kommuniziert. Nach Gabe des Medikamentes kam es zu einem ausgepr√§gten und l√§nger dauernden Blutdruckabfall, der die Gabe von Volumen und Katecholaminen notwendig machte. Nachdem der Blutdruckabfall st√§rker als zu erwarten ausgefallen war, erfolgte die Kontrolle der verabreichten Medikamente. Dabei zeigte sich, dass versehentlich Ropivacain in einer Konzentration von 10mg/ml statt 2mg/ml verabreicht worden war.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Krankenhaus
OP
Einleitung
Anlage Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lagerung der beiden verschiedenen Medikamentenkonzentrationen in einem Fach. Vorhaltung der h√∂heren Konzentration, obwohl nicht ben√∂tigt. Keine Kommunikation zwischen Arzt und Pflegekraft √ľber die zu verabreichende Konzentration.
Eigener Ratschlag Kommunikation √ľber Art, Konzentration und Dosierung des zu verabreichenden Medikamentes. Keine Vorhaltung von nicht ben√∂tigter Konzentration, oder falls Vorhaltung gew√ľnscht, an der Schublade Warnung auf zwei verschiedene Konzentrationen anbringen. Das sollte die Mitarbeiter beim Entnehmen nochmals zum Nachdenken bringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass immer mehrere Faktoren notwendig sein können, bis es zu einer Verwechslung kommt. In diesem Fall waren es die ähnlichen Ampullen mit der unterschiedlichen Dosis, der gleiche Lagerungsort der Medikamente und die nicht geschlossene Kommunikation zwischen den beteiligten Personen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Unter Zuhilfenahme der 5 R Regel und R√ľcksprache mit dem Arzt kann die Medikamentengabe noch einmal √ľberpr√ľft werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Durch den Hersteller werden verschiedene Dosierungen eines Medikamentes in gleich aussehenden Ampullen hergestellt und vertrieben.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Verabreichung eines Medikamentes empfehlen wir die √úberpr√ľfung durch die 5 R Regel: richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtige Applikationsart und die richtige Uhrzeit. Durch diese Ma√ünahme k√∂nnen viele Fehler vermieden werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Die unterschiedlichen, jedoch identisch aussehenden Medikamente, sind am gleichen Platz gelagert. Durch eine räumliche Trennung, z.B. unterschiedliche Fächer im Narkosewagen) oder einer Markierung der Ampullen könnten Fehlentnahmen verringert werden. Alternativ könnte die selten benötigte Dosierung außerhalb der Einleitung gelagert werden, wo man das Medikament bei Bedarf holen könnte.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung ·