Ereignisbericht lesen

    



 Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer BeatmungseinheitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wird nach Unfall, spontanatmend unter Analgosedierung im Schockraum eingeliefert. Stabilisiert mit Stiff-Neck und Vakuummatratze. Vitalparameter normwertig. Große Riss-Quetsch-Wunde im Gesicht, starke Blutung aus Gesicht und Mund.
Wichtige BegleitumständeOhne Rücksprache mit der Bereichsaufsicht und ohne ausreichende Einweisung der an der Schockraumversorgung beteiligten Fachrichtungen wurde vor einiger Zeit eine neue Beatmungs- und Transporteinheit installiert. Diese besteht aus einer Absaugung, einer Beatmungseinheit sowie einem Transportmonitor. Von den Beteiligten, die bisher mit dieser Einheit gearbeitet haben wurde bereits mehrfach auf die fehlerhafte Funktion und die unzureichende Ergonomie der Anlage hingewiesen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Direkt während der Ãœbergabe (die schon im Flur beginnt und sich ausschließlich an den anwesenden Chirurgen richtet und nicht an die ebenfalls beteiligten Anästhesisten sowie das restliche Team) erbricht der Patient. Die an der Beatmungseinheit installierte Absaugung gibt zwar Geräusche von sich, es baut sich jedoch kein Sog auf. Der Patient wird mitsamt der Vakuummatratze in Seitenlage verbracht und der Mund soweit möglich, bei nicht funktionsfähiger Absaugung, manuell ausgeräumt. Derweil wird von der Pflege die alte Beatmungseinheit, die glücklicherweise noch im Schockraum steht, in Betrieb genommen, da sich mit dem neuen Monitor kein Monitoring etablieren lässt (Transportmonitor überträgt keine Daten von Patienteneinheit). Es folgt eine Ileuseinleitung mit problemloser Intubation des Patienten. Im anschliessenden CT zeigt sich eine komplizierte Mittelgesichtsfraktur, jedoch kein Schädel-Hirn-Trauma und keine Wirbelsäulenverletzung.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
RSI
Polytrauma
Transportbeatmungsger
Absaugung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflege hat schnell reagiert und alte Einheit reaktiviert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Problem ist bekannt und wird aber sowohl von den verantwortlichen Betreuern der neuen Einheit als auch von der zuständigen Werkstatt ignoriert.
Eigener Ratschlag Einführung des Gerätes erst nach ausführlicher Testung im Testbetrieb.