| Ereignisbericht lesen |
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 handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Spinalanästhesie | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Am ersten postoperativen Tag fällt eine etwa handtellergroße Verbrennung im Bereich des Sacrums auf - vermutlich verursacht durch lokale Flüssigkeitsansammlung und Diathermie. Als mögliche Ursache wird zum einen das Desinfektionsmittel gesehen, welches zur Spinalanästhesie verwendet wurde und sich im Bereich des Gesäßes aufgrund nicht saugender Unterlagen gesammelt hat, zum anderen könnte auch Desinfektionsmittel, das beim Waschen des OP-Gebiets verwendet wurde, seitlich abgeflossen sein und sich im betroffenen Bereich gesammelt haben. | Schlagwörter | ||
| OP Stamm, Rumpf Verbrennung Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
eingetretener Patientenschaden | |||
| Eigener Ratschlag | "Unbedingt immer eine saugfähige Unterlage im Gesäßbereich verwenden, wenn eine rückenmarksnahe Anästhesie am OP-Tisch angelegt wird | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |