Ereignisbericht lesen

    



 Prästationäre VorstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeÄngstlicher Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird prästationär vorgestellt. Geplant ist beim stationären Aufenthalt ein MRT in Intubationsnarkose zum Staging nach Chemotherapie. Im Brief steht, das MRT sei angemeldet und solle am Aufnahmetag erfolgen. Ein Gespräch in der Anästhesie soll präoperativ erfolgen. Problem: MRT war in der Radiologie als normales MRT ohne Narkose angemeldet. MRTs mit Narkose werden grundsätzlich nur an einem bestimmten Wochentag gemacht. Sonst großer Aufwand der Umorganisation für Anästhesie und MRT. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
MRT
Bildgebungen
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient war auf Untersuchung und Staging nach Chemotherapie fixiert.
Eigener Ratschlag Info für alle: MRT mit Narkose nur an dem bestimmten Wochentag, bitte in der Radiologie die Narkose mit Anmelden und in der Anästhesie ebenfalls anmelden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Eine Untersuchung in Intubationsnarkose ist mit einem erhöhten Aufwand für die Durchführenden verbunden, und sollte deswegen genau geplant werden.

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)		 Eine Untersuchung in Intubationsnarkose ist für den Patienten mit einem erhöhten psychischen Stresslevel verbunden. Hier sollte im Sinne des Patienten durch eine genaue Planung unnötiger Stress verhindert werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Es sollte für alle ersichtlich beim Anmelden sein, welcheUntersuchungen an festgelegten Tagen erfolgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht