Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative WachheitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient während der Operation intubiert beatmet, ASA II Patient
Wichtige Begleitumständebeide Arme angelagert, Infusionsarm verdeckt, BIS Monitoring nicht angeschlossen, TIVA, Personalwechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Übernahme der Narkose fing der Patient kurze Zeit später an zu pressen. Bei Überprüfung des i.v. Zuganges wurde ein Paravasat festgestellt, so dass davon ausgegangen werden musste, dass die Propofolinfusion nicht intravenös erfolgte.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
paravenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Monitoring
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

2. liegender Zugang, über diesen sofort ein weiteres Hypnotikum gegeben werden konnte. Umgehende Reaktion in dem die Narkose als Inhalationsanästhesie mit Narkosegas weitergeführt wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anästhesistenwechsel, verdeckter iv Zugang, fehlendes BIS-Monitoring
Eigener Ratschlag Bei TIVA immer sichtbaren iv Zugang schaffen, Einsatz des BIS-Monitorings
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Erschwerend kam hinzu, dass beim Personalwechsel der Umstand des paravenösen Zuganges nicht auffiel.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Bei der Lagerung zur OP wurde der Infusionsarm des Patienten angelagert und verdeckt, es war kein BIS-Monitoring angeschlossen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Als der Patient zu pressen begann, wurde die Aufmerksamkeit auf den Zugang gelenkt, der Paravenös lag.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Der Patient lag mit anglagerten Armen in Narkose, der Zugang, über den die TIVA lief, war nicht zu sehen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht