Ereignisbericht lesen

    



 Kompartmentsyndrom durch LagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeintraoperativer Wechsel des chirurgischen Teams und des Anästhesisten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es handelte sich hierbei um eine große Operation. Der Patient lag teilweise in Seitenlage. Ein Arm wurde umwickelt und mit einer Art Pehahaft an einem Strumabogen befestigt damit die Chirurgen Zugang zum OP-Gebiet hatten. Das Problem war, dass der Verband unter der Abdeckung, also der Wattierung des Armes plus Bandagierung und Chirurgenverband, zu fest war. Durch den Wechsel des Teams wusste auch niemand mehr so genau, wie der Arm bandagiert wurde. Dem Anästhesisten fiel dann eine Kontraktur des Handballens auf, und er bestand auf eine Lösung des Armes vom Strumabogen. Danach wurde ein Kompartmentsyndrom der Hand sichtbar, welches gleich vor Ort fasciotomiert wurde.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Lagerung
Kompartmentsyndrom, Minderperfusion
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Wechsel des gesamten Teams lange OP-Zeit
Eigener Ratschlag Aufhebung der Lagerung bei großen OPs in den Pausen, alle Verbände runter und neue Abdeckung und Waschung, damit man A die Gelenke durchbewegen kann und B merkt ob es zu Druckstellen/Schäden etc gekommen ist. Durchsichtige, sterile Abdeckung bei langen OPs um Änderungen der Hautfarbe beurteilen zu können?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Team- Unterstützung · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht