| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmungsparameter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Älterer Patient, multimorbide. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Anlage einer Drainage | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Lungenschaden und invasiver Beatmung. Änderungsvorschläge für die Beatmung von Seiten des Pflegepersonals wurden nicht berücksichtigt, da der Patient für zu instabil erachtet wurde. Der Vorschlag einer Bauchlagerung wurde akzeptiert. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Diskussion war möglich, endete aber für die Pflegekraft unbefriedigend. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Vorschläge des Pflegepersonals wurden nicht beachtet. | |||
| Eigener Ratschlag | Beatmungsfortbildung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall spielen Human Faktors eine große Rolle. Gute Kommunikation ist ein wichtiger beitragende Faktoren für eine gute Teamarbeit. Kommunikation besteht immer aus Melder und Empfänger. Wenn Menschen kommunizieren haben sie keinen Einfluss darauf, wie ihre Worte und ihr Verhalten von ihrem Gegenüber interpretiert werden. Deshalb kann sich die Deutung des Empfängers von dem Gemeinten des Senders deutlich unterscheiden, da immer auch non-verbale und para-verbale Faktoren mitspielen. Sicherlich hatte der Arzt Gründe warum er auf die Vorschläge der Pflegekraft nicht eingegangen ist, hilfreich wäre sicherlich, wenn man die Entscheidung im Team kurz begründet. Mit dieser Maßnahme hätten alle den gleichen Informationsstand. Mißverständnisse bzw. Unstimmigkeiten können so vorgebeugt werden. Unstimmigkeiten im Team können zu schlechter Teamarbeit führen. Unzureichende Teamarbeit führt zu Behandlungsfehlern, deshalb ist es unserer Meinung nach eine funktionierende Teamarbeit von großer Bedeutung. Sie senkt das Risiko der Behandlungsfehler und erhöht damit die Patientensicherheit. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Das Gespräch endete für das Pflegepersonal unbefriedigend, da die Vorschläge der Veränderung der Beatmungsparameter, nicht berücksichtigt wurden. Der Vorschlag der Bauchlagerung wurde umgesetzt. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient war von seiner pulmonalen Situation so schlecht, dass er eine invasive Beatmung benötigte. | |
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Die von dem Pflegepersonal vorgeschlagenen Veränderungen der Beatmungsparameter wurden nicht berücksichtigt. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Das Pflegepersonal hat Veränderungen der Beatmungsparameter im Gespräch vorgeschlagen, welche jedoch nicht umgesetzt wurden, da der Patient für zu instabil erachtet wurde. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · | ||
