| Ereignisbericht lesen |
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 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intubiert und beatmetes FG mit Geburtsgewicht < 1000g | |||
| Wichtige Begleitumstände | Derzeit werden neue Beatmungsmaschinen auf der Station getestet, weil die derzeit verwendeten in absehbarer Zeit auslaufen. Drei der in Frage kommenden Beatmungsgeräte haben diese problematischen Schlauchsysteme. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Verwendung dieser neuen Beatmungsgeräte mit den besagten Schläuchen kommt es häufig zu z.T auch spontanen Diskonnektionen im Verlauf des Schlauchsystems. Dies vor allem beim distalen Temperaturmesspunkt im inspiratorischen Schlauch und beim Y-Stück bei beiden Schläuchen. Diese Diskonnektionen treten bei oder auch Minuten nach banalen Manipulationen an den Schläuchen durch die Pflegekräfte oder auch duch Bewegungen des Kindes auf. Obwohl das Pflegepersonal für dieses Problem besonderst sensibilisiert wurde, tritt es doch immer wieder, z.T. mehrmals täglich auf. Da nicht immer jemand direkt am Bett bzw. im Zimmer steht, kommt es vor, dass die Umgebung erst durch den Abfall der Vitalparameter am Zentralmonitor auf das Problem aufmerksam wird. In dem speziellen Fall war das Kind auch mit NO beatmet und hat kritisch auf den Ausfall der Beatmung reagiert. Diskonnektiert war der Schlauch im Bereich der Temperaturmessung wo zusätzlich ein Inhalationsgerät unter Zuhilfenahme der dem Schlauchsystem beigepackten Konnektionsadapter eingebaut war. Die betreffende Stelle war im Inkubator durch Windeln und Lagerungsbehelfe aber nicht sofort zugänglich. Das Kind musste zwischenzeitig Beutelbeatmet werden. Das Kind konnte aber rasch stabilisiert werden, letztendlich ist kein bleibender Schaden entstanden. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Intensivstation Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Pflegekräfte. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Diskonnektionsstelle war wegen Windeln und Lagerungsbehälfe nicht sofort zugänglich. | |||
| Eigener Ratschlag | Kontrollieren und Feststecken der Schwachstellen bei jeder Pflegerunde. Bei kritisch kranken Pateinten zusätzlich die kritischen Stellen mit Tape-Streifen sichern bis Abhilfe vom Hersteller kommt. | |||