| Ereignisbericht lesen |
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 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Keine relevanten Vorerkrankungen | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer geplanten OP habe ich nach langem Zögern ob die Menge des gesammelten Blutes sich lohnen würde, gegen OP-Ende den Auftrag erteilt "doch noch schnell aufzubereiten!" Nach zügigem Einlegen des Cellsaver-Sets wurde die Aufbereitung gestartet. Die Glocke rotierte störungsfrei und das Gerät gab keine Fehlermeldung, so dass ich mich nicht weiter um die Maschine gekümmert habe. Nach etwa zwei Minuten gab es doch eine Fehlermeldung: Der Deckel der Glocke war abgesprengt worden und das in der Glocke befindliche Blut komplett im Innenraum des Cellsavers verspritzt. Dieses Gerät war erst nach einer sehr aufwendigen Putzaktion wieder verwendbar, unser zweites Gerät im anderen Saal im Einsatz. Ich musste doch auf die Eigenblut-Aufbereitung verzichten. Bei der Fehlersuche sah ich, dass der Abflussbeutel für die Waschlösung beim Aufhängen einmal verdreht worden war. Dadurch war der Schlauch geknickt und so komplett verschlossen. Offenbar gibt es im Abfluss keine Druckmessung, so dass der Deckel der Glocke der schwächste Punkt ist, sozusagen die Sollbruchstelle darstellt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Cellsaver |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ein freundlicher Kollege hat das noch volle Sammelreservoir mit in den Aufwachraum genommen und dort später noch Blut aufbereitet. Ich hatte bereits im OP aufgegeben. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Entscheidungen so früh treffen, dass die erforderlichen Maßnahmen in Ruhe durchgeführt werden können | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |