Ereignisbericht lesen

    



 MagnesiuminfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandWehent√§tigkeit, erh√∂hte Entz√ľndungswerte, Verk√ľrzung des Muttermundes und Muttermunder√∂ffnung.
Wichtige BegleitumständePatientin soll zur Wehenhemmung einen Magnesiuminfusion mit angeordneter Laufrate erhalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin <25SSW hatte Abortbestrebungen. I.v. Tokolyse und fetale Lungenreifeinduktion wird in dieser Schwangerschaftswoche nicht durchgef√ľhrt. Versuchsweise sollte mit einer Magnesiuminfusion versucht werden, die Wehen zu hemmen. Es wurde schriftlich ein Magnesiumtropf mit Laufrate angeordnet . Mir war nicht bewu√üt, da√ü an unserer Klinik Magnesium in Perfusoren verabreicht wird und somit letztendlich eine h√∂here Dosis verabreicht wird, als in einer Infusion mit 500 ml. Nach einiger Zeit habe ich mich nach der Patientin erkundigt. Die Wehen hatten tats√§chlich etwas nachgelassen. Als die Hebamme mir sagte, da√ü der Perfusor jetzt fast durch sei, wurde mir bewu√üt, da√ü ich von einer anderen Art der Verabreichung ausgegangen bin. Ich habe daraufhin die Infusion gestoppt, die Atemfrequenz der Patientin ausz√§hlen lassen und sicherheitshalber eine Bestimmung des Magnesiumspiegels angeordnet. Die Atemfrequenz der Patientin war normal, der Magnesiumspiegel war im Normbereich.Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Kreißsaal
√úber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Abschwächung des Ereignisses. Die Magnesiuminfusion war ein Versuch, die Wehen zu hemmen. Deshalb habe ich mich aktiv nach der Patientin und der Wehentätigkeit erkundigt. Bei diesem Gespräch mit der betreuenden Hebamme wurde berichtet "der Perfusor sei jetzt fast durch" und da bemerkte ich, daß Magnesium i.v. in anderer Dosierung verabreicht wird, als ich es gewohnt war. Befinden der Patientin: die Wehen hatte tatsächlich nachgelassen Atemfrequenz normal, Serummagnesiumspiegel im Normbereich. Stop der Infusion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei Wechsel in eine andere Klinik Standards durchlesen. Magnesiuminfusionen kommen nicht täglich vor, sondern ein paar Mal im Jahr. Bei Anordnung von seltener vorkommenden Infusionen nochmals vorher Standards durchlesen, um sicherzugehen, daß die Dosierung stimmt.
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