Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
alle Berichte
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin Notfallmedizin Anästhesie OP Chirurgie Innere Medizin und Allgemeinmedizin Rettungsdienst Boden Schockraum/Notaufnahme Allgemeinanästhesie Pädiatrie Wachstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Neurologie Notaufnahme Frauenheilkunde und Geburtshilfe Interdisziplinär Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport Gynäkologie Technik Radiologie Kardiologie Orthopädie Allgemeinchirurige Psychiatrie Andere Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Regionalanästhesie Andere Schmerztherapie Interhospitaltransfer Unfallchirurgie Transport von Rettungsmittel in Klinik Stroke Unit Akutschmerztherapie Neurochirurgie Visceralchirurgie Strahlenmedizin HTG-Chirurgie nicht stationärer Bereich Geriatrie Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie Endoskopie HNO Urologie Gastroenterologie Neuroradiologie Pflegeheim Chron. Schmerztherapie Augenheilkunde Pathologie Transfusionsmedizin Diabetologie Endokrinologie Plastische und ästhetische Chirurgie Nuklearmedizin Niedergelassene Nephrologie Kinderchirurgie Haut- und Geschlechtskrankheiten Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 
medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Bildgebungen Herz / Gefäße / Kreislauf Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Medikamentenbezeichnung Nebenwirkungen Atemweg Beatmung Medikamentenzubereitung Beatmung Blutung Periphervenös Gefäßzugänge Kopf Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Isolation Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Durchgangssyndrom/Delirium Lagerung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Allergien Transfusionen Atemdepression Extremitäten Patientenfixierung schwieriger Atemweg Intubation Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Blutprodukte COVID-19 (SARS-CoV-2) EKG Reinigung von Betten etc. Arteriell zentralvenös / periphervenös Tachykardie /-arrhythmie Elektrolytstörung Wechselwirkungen Rückenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Sturz von OP-Tisch, Bett Krampfanfall Verletzung Pat.-Sturz Sepsis Pat.-Umlagerung Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Atemweg Urogenitaltrakt Gerinnungsfaktoren Bradykardie /-arrhythmie Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings Trachealkanülenwechsel Erbrechen Zentrales Nervensystem Sonden Andere Katheter und Drainagen Chemotherapie Peripher/lokale Infiltration Nervensystem Herzinfarkt DK/Wund- u.sonst. Drainagen Temperaturerhalt Inkompatibilitäten Monitoring Blutentnahme Bronchoskopie Verbandswechsel Blutgananalyse Lagerungsschaden Pneumonie akzidentelle Extubation Stamm, Rumpf Lagerung für spezielle OP`s Hirndruck Wandanschlüsse (O2, ...) Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalanästhesie Blasenkatheter NIV-Beatmung Thoraxdraianagen Endoskopie Arrhythmie AP-Symptomatik Bronchospasmus Hemisymptomatik intraoss Bauchlagerung RSI Verbrennung Verbände Bauchtücher Verbrennung Hypothermie i.v.-Regionalanästhesie Lähmung Leber Augenverletzung arteriell Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Rückenmarknah / peripher Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Peripheres Nervensystem Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 
Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Tragen / OP-Tisch Transportbeatmungsger OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschlüsse und -Flaschen Infusionen und Systeme EKG (Ableitung etc..) Beatmungsbeutel Patienten-Wäsche Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator Trachealkanülen Absaugung Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-Hähne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik Reanimationsdevice BGA-Geräte Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Cellsaver HLM Herzschrittmacher / AICD Wärmedecken NIV-Maske EEG Geräte / Ausrüstung / Material mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 
Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Ãœbergabe Personalverteilung Arbeitsbelastung, -stunden Personalmangel Verständlichkeit / Ausdrucksweise Checkliste Ãœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Medikamente Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallgeräte (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 
Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 
Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Ãœber- Unterdosierung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5551 Falsche Injektomatspritze
5384 Opioidintoxikation
5322 Elektrolytentgleisung
5306 Wechsel Noradrenalin-Perfusor
5212 Ãœberdosierung eines Medikamentes
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4451 Medikamentenfehldosierung
4423 Blutzuckerabfall
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4281 Antibiose überdosiert
4166 Bekanntes Problem übersehen
4065 Clonidin-Ãœberdosierung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3791 Clonidin-Ãœberdosierung
3736 Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3239 Noradrenalin-Gabe
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3056 Ãœberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3052 Calcitriol Ãœberdosierung
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3036 Phenytoinintoxikation
3033 Blutungskomplikation nach Heparinüberdosierung
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3029 Morphinsulfat-GRY
3003 Aspiration
2986 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2
2985 Noradenalinperfusor mit falscher Verdünnung
2955 Doppelbolus
2931 Carotis-Punktion
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2884 Falsche Laborwerte
2883 Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2844 Vergessene Medikamentengabe
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Ãœberdosis aufgezogen
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2750 Chloralhydratüberdosierung
2745 Ungenügende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2709 Verzögerte Behandlung
2680 Gefährliche MTX-Überdosierung
2673 PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar
2668 Insulingabe
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2648 Ãœberdosierung Piperacillin/Tazobactam
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2573 Insulinfehlgabe
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2531 Metamizol-Ãœberdosierung
2508 Dosierungsfehler
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2423 Medikamentenfehlgabe
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2402 Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung
2395 Opiatüberdosierung
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-Ãœberdosierung
2382 Opiat-Ãœberdosierung
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamentenüberdosierung
2334 Falsche Etikettierung
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2270 PDK Zwischenfall
2259 Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt
2190 Unzureichende Prämedikation
2142 Ãœberdosierung niedermolekularen Heparin
2137 Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe
2115 Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2072 Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt
2033 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2015 Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren
1989 Versehendliche Ãœberdosierung von Sedierung
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1930 Patient bewegt sich während Operation
1917 RSI bei Ileus
1912 Ãœberdosierung Fluconanzol
1911 Ãœberdosierung Piritramid
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1802 Ãœberdosierung von Magnesium i.v.
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-Ãœberdosierung
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1712 Magnesiuminfusion
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1685 Falsche Medikamentendosierung
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1652 Ãœberdosierung von Paracetamol
1649 Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1606 Opiatfehldosierung
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung.
1595 Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind.
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1479 Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter)
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1468 Tobramycin Ãœberdosierung
1462 Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1399 Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1393 Opiatüberdosierung
1392 Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen
1387 Versehentliche Infusion
1379 Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1306 Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe
1266 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1258 Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1245 Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt
1203 Prilocain und Schwangerschaft
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1169 Heparin
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1133 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1132 Medikamentenüberdosierung: Tobramycin
1079 Versehentliche Medikamentengabe Ãœberdosierung) auf einer Intensivstation
1025 Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus
996 Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
969 Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
956 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioidüberhang
955 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme
951 Beinahe Ãœberdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
930 Medikation
925 hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ...
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
864 Mehrfache Ãœberdosierung von Levomethadon
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
850 Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
827 Medikamentenüberdosierung
826 Katecholaminbolus
825 akzidentelle Remifentanil Ãœberdosierung
812 irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP
787 Verwechslung Adrenalin-Verdünnung
755 Sufenta mal 60
725 Falsche Verdünnung bei Morphin
697 Versehentliche Ãœberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
696 Ãœberdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
680 Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
648 Zu häufige orale Kaliumgabe
646 Ãœberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
638 Ãœbertragungsfehler im Kurvenblatt
607 Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
605 Analgesie bei Narkoseführung
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel
575 Falsche Infusion schneller gestellt
561 Insulingabe vor Operation
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
556 Hypokaliämie
552 Opiatüberdosierung
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
473 Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam
469 Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
408 Heparin nicht genau dosierbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder
403 Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
172 Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.