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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege Medikamentenbezeichnung nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Beatmung Medikamentenzubereitung Atemweg Gef√§√üzug√§nge Kopf Blutung Isolation Peripherven√∂s Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Abdomen, GI-Trakt Zentralven√∂s Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Durchgangssyndrom/Delirium Transfusionen Extremit√§ten Atemdepression Hyper- und Hypotonie Patientenfixierung schwieriger Atemweg Blutzucker Aspiration Intubation Dislokationen/Diskonnektionen Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell Tachykardie /-arrhythmie R√ľckenmarknah EKG Wechselwirkungen Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Verletzung Pat.-Sturz Pat.-Umlagerung Sturz von OP-Tisch, Bett COVID-19 (SARS-CoV-2) Pneumothorax Krampfanfall Atemweg Sepsis Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Bradykardie /-arrhythmie Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel Erbrechen Sonden Andere Katheter und Drainagen Nervensystem Chemotherapie Peripher/lokale Infiltration Herzinfarkt Temperaturerhalt DK/Wund- u.sonst. Drainagen Monitoring Inkompatibilit√§ten Bronchoskopie Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Lagerungsschaden Pneumonie Stamm, Rumpf Anlage Regionalan√§sthesie Hirndruck Wandanschl√ľsse (O2, ...) Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung f√ľr spezielle OP`s Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie Thoraxdraianagen Blasenkatheter NIV-Beatmung RSI Bronchospasmus intraoss Verb√§nde Baucht√ľcher Hemisymptomatik Verbrennung Hypothermie Bauchlagerung Verbrennung L√§hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem Kompressionsstr√ľmpfe Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschl√ľsse und -Flaschen OP-Sieb Infusionen und Systeme Beatmungsbeutel Patienten-W√§sche Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Defibrillator Venenverweilkan√ľlen Absaugung Trachealkan√ľlen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen √úbergabe Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Patientenwechsel Medikamente Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallger√§te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: √úber- Unterdosierung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5384 Opioidintoxikation
5322 Elektrolytentgleisung
5306 Wechsel Noradrenalin-Perfusor
5212 √úberdosierung eines Medikamentes
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4451 Medikamentenfehldosierung
4423 Blutzuckerabfall
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4281 Antibiose √ľberdosiert
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4065 Clonidin-√úberdosierung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3791 Clonidin-√úberdosierung
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3239 Noradrenalin-Gabe
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3056 √úberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3052 Calcitriol √úberdosierung
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3036 Phenytoinintoxikation
3033 Blutungskomplikation nach Heparin√ľberdosierung
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3029 Morphinsulfat-GRY
3003 Aspiration
2986 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2
2985 Noradenalinperfusor mit falscher Verd√ľnnung
2955 Doppelbolus
2931 Carotis-Punktion
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2884 Falsche Laborwerte
2883 Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2844 Vergessene Medikamentengabe
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika f√ľhren zu Hypotonie
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation √úberdosis aufgezogen
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2750 Chloralhydrat√ľberdosierung
2745 Ungen√ľgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2709 Verzögerte Behandlung
2680 Gefährliche MTX-Überdosierung
2673 PCA-line am Y-St√ľck f√§lschlicherweise abschraubbar
2668 Insulingabe
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2648 √úberdosierung Piperacillin/Tazobactam
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2573 Insulinfehlgabe
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2531 Metamizol-√úberdosierung
2508 Dosierungsfehler
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2423 Medikamentenfehlgabe
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2402 Medikamenten√ľberdosierung durch mi√üverst√§ndliche haus√§rztliche Einnahmeverordnung
2395 Opiat√ľberdosierung
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-√úberdosierung
2382 Opiat-√úberdosierung
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamenten√ľberdosierung
2334 Falsche Etikettierung
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2270 PDK Zwischenfall
2259 Unterschiedliche Kurvenf√ľhrung im gleichen Kurvenblatt
2190 Unzureichende Prämedikation
2142 √úberdosierung niedermolekularen Heparin
2137 P√§diatrie, Neonatologie, Medikamenten√ľberdosierung
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch √ľbersehene Antibiotikaprophylaxe
2115 Opiat√ľberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2072 Perfusorspritze f√ľr Peridualkatheter falsch best√ľckt
2033 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2015 Unterschiedliche Dosierungen f√ľr Morphinperfusoren
1989 Versehendliche √úberdosierung von Sedierung
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1930 Patient bewegt sich während Operation
1917 RSI bei Ileus
1912 √úberdosierung Fluconanzol
1911 √úberdosierung Piritramid
1886 √Ąnderung der Perfusorlaufrate
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze f√ľhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1802 √úberdosierung von Magnesium i.v.
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-√úberdosierung
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1712 Magnesiuminfusion
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1685 Falsche Medikamentendosierung
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1652 √úberdosierung von Paracetamol
1649 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte Ereignisse
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1606 Opiatfehldosierung
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung.
1595 Falsche Naropin Konzentration f√ľr Regionalan√§sthesie bei einem Kind.
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1479 Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter)
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1468 Tobramycin √úberdosierung
1462 Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1399 Medikamenten√ľberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1393 Opiat√ľberdosierung
1392 Medikamenten√ľberdosierung bei einem Fr√ľhgeborenen
1387 Versehentliche Infusion
1379 Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe f√ľr Naropin √ľber PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1306 Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe
1266 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1258 Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1245 Medikamenten√ľberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgef√ľhrt
1203 Prilocain und Schwangerschaft
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1169 Heparin
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1133 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1132 Medikamenten√ľberdosierung: Tobramycin
1079 Versehentliche Medikamentengabe √úberdosierung) auf einer Intensivstation
1025 Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus
996 Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
969 Vor√ľbergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
956 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioid√ľberhang
955 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patienten√ľbernahme
951 Beinahe √úberdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
930 Medikation
925 hohe Dosis Kalium frei laufend √ľber peripheren Venenzugang ...
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
864 Mehrfache √úberdosierung von Levomethadon
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
850 Opioid√ľberdosierung bei Fr√ľhgeborenem wegen unvollst√§ndiger Dosierungsangabe
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
827 Medikamenten√ľberdosierung
826 Katecholaminbolus
825 akzidentelle Remifentanil √úberdosierung
812 irrt√ľmliche Vollheparinisierung w√§hrend HerzOP
787 Verwechslung Adrenalin-Verd√ľnnung
755 Sufenta mal 60
725 Falsche Verd√ľnnung bei Morphin
697 Versehentliche √úberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
696 √úberdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
680 Caudalan√§sthesie mit unerw√ľnschten Sensibilit√§tsst√∂rungen
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
648 Zu häufige orale Kaliumgabe
646 √úberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
638 √úbertragungsfehler im Kurvenblatt
607 Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
605 Analgesie bei Narkosef√ľhrung
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vor√ľbergehendem Pr√§paratewechsel
575 Falsche Infusion schneller gestellt
561 Insulingabe vor Operation
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
556 Hypokaliämie
552 Opiat√ľberdosierung
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
473 Mi√üverst√§ndnis f√ľhrte zur iv. Gabe von Midazolam
469 Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
408 Heparin nicht genau dosierbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft f√ľr Kinder
403 Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes R√ľckschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
172 Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/√Ąrzte und Kenntnisse bei Neueinf√ľhrung von Narkosemedikamenten
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.