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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Blutung Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Hyper- und Hypotonie ExtremitĂ€ten Patientenfixierung Atemdepression Aspiration schwieriger Atemweg Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell EKG RĂŒckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Wechselwirkungen Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Sepsis Akutes Abdomen Gerinnungsfaktoren Mikrobiologie / Screenings Wundinfektion Urogenitaltrakt Bradykardie /-arrhythmie COVID-19 (SARS-CoV-2) Zentrales Nervensystem Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Herzinfarkt Blutentnahme DK/Wund- u.sonst. Drainagen Verbandswechsel Monitoring akzidentelle Extubation Blutgananalyse Lagerungsschaden Hirndruck WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Anlage RegionalanĂ€sthesie Pneumonie Stamm, Rumpf Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus RSI VerbĂ€nde BauchtĂŒcher Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung Verbrennung Hypothermie LĂ€hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche OP-Sieb Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Absaugung VenenverweilkanĂŒlen Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ăœbergabe Personalverteilung VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Patientenwechsel Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Über- Unterdosierung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5212 Überdosierung eines Medikamentes
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4451 Medikamentenfehldosierung
4423 Blutzuckerabfall
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4281 Antibiose ĂŒberdosiert
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4065 Clonidin-Überdosierung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3791 Clonidin-Überdosierung
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3239 Noradrenalin-Gabe
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3056 Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3052 Calcitriol Überdosierung
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3036 Phenytoinintoxikation
3033 Blutungskomplikation nach HeparinĂŒberdosierung
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3029 Morphinsulfat-GRY
3003 Aspiration
2986 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2
2985 Noradenalinperfusor mit falscher VerdĂŒnnung
2955 Doppelbolus
2931 Carotis-Punktion
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2900 Patient wird kreislaufinstabil wÀhrend des Transport
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2884 Falsche Laborwerte
2883 Noradrenalinperfusor lÀuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2844 Vergessene Medikamentengabe
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika fĂŒhren zu Hypotonie
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2776 Kein Morphin zur SpinalanÀsthesie
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2750 ChloralhydratĂŒberdosierung
2745 UngenĂŒgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2709 Verzögerte Behandlung
2680 GefĂ€hrliche MTX-Überdosierung
2673 PCA-line am Y-StĂŒck fĂ€lschlicherweise abschraubbar
2668 Insulingabe
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2573 Insulinfehlgabe
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2549 HyperkaliÀmie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2531 Metamizol-Überdosierung
2508 Dosierungsfehler
2456 Verwechslung von Betablocker und AcetylsalicylsÀure
2423 Medikamentenfehlgabe
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2395 OpiatĂŒberdosierung
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-Überdosierung
2382 Opiat-Überdosierung
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adÀquat
2350 MedikamentenĂŒberdosierung
2334 Falsche Etikettierung
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2322 Zu starke PrÀmedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2270 PDK Zwischenfall
2259 Unterschiedliche KurvenfĂŒhrung im gleichen Kurvenblatt
2190 Unzureichende PrÀmedikation
2142 Überdosierung niedermolekularen Heparin
2137 PĂ€diatrie, Neonatologie, MedikamentenĂŒberdosierung
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2115 OpiatĂŒberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2072 Perfusorspritze fĂŒr Peridualkatheter falsch bestĂŒckt
2033 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2015 Unterschiedliche Dosierungen fĂŒr Morphinperfusoren
1989 Versehendliche Überdosierung von Sedierung
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1935 Nicht vorhandenes MonitorĂ­ng
1930 Patient bewegt sich wÀhrend Operation
1917 RSI bei Ileus
1912 Überdosierung Fluconanzol
1911 Überdosierung Piritramid
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze fĂŒhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1802 Überdosierung von Magnesium i.v.
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-Überdosierung
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1727 Patient erhÀlt im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1712 Magnesiuminfusion
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1685 Falsche Medikamentendosierung
1682 Dosierungsfehler AminosÀuren bei parenteraler ErnÀhrung
1652 Überdosierung von Paracetamol
1649 PrĂ€operativer Check verhindert unerwĂŒnschte Ereignisse
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler LokalanÀsthesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1606 Opiatfehldosierung
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen ErnÀhrungslösung.
1595 Falsche Naropin Konzentration fĂŒr RegionalanĂ€sthesie bei einem Kind.
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1585 GerÀtefehler / Kein Reservesauerstoff
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1479 MedikamentenÀnderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes lÀuft weiter)
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1468 Tobramycin Überdosierung
1462 Selbstextubation wÀhrend cranieller Compuertomographie
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim SĂ€ugling
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1399 MedikamentenĂŒberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1393 OpiatĂŒberdosierung
1392 MedikamentenĂŒberdosierung bei einem FrĂŒhgeborenen
1387 Versehentliche Infusion
1379 Deaktivierter SĂ€ttigungsalarm auf Intensivstation
1360 "PrÀoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 RoutinemĂ€ĂŸiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1332 Kalium-Infusion wÀhrend AnÀsthesieeinleitung
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe fĂŒr Naropin ĂŒber PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige wÀhrend Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1306 VerlÀngerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe
1266 Beinahe Intoxikation mit LokalanÀsthetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1258 Kommunikationsdefizit AnÀsthesie - Chirurgie
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel wÀhrend Einleitung
1245 MedikamentenĂŒberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgefĂŒhrt
1203 Prilocain und Schwangerschaft
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1169 Heparin
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1133 InadÀquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1132 MedikamentenĂŒberdosierung: Tobramycin
1079 Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation
1025 Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus
996 HĂ€modynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
969 VorĂŒbergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
956 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen OpioidĂŒberhang
955 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei PatientenĂŒbernahme
951 Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
930 Medikation
925 hohe Dosis Kalium frei laufend ĂŒber peripheren Venenzugang ...
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
864 Mehrfache Überdosierung von Levomethadon
860 Überdosierung von AnĂ€sthetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den AnĂ€sthesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
850 OpioidĂŒberdosierung bei FrĂŒhgeborenem wegen unvollstĂ€ndiger Dosierungsangabe
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
827 MedikamentenĂŒberdosierung
826 Katecholaminbolus
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
812 irrtĂŒmliche Vollheparinisierung wĂ€hrend HerzOP
787 Verwechslung Adrenalin-VerdĂŒnnung
755 Sufenta mal 60
725 Falsche VerdĂŒnnung bei Morphin
697 Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
696 Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
680 CaudalanĂ€sthesie mit unerwĂŒnschten SensibilitĂ€tsstörungen
675 Akzidentelle intravenöse LokalanÀsthetikagabe bei ArmplexusanÀsthesie
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
648 Zu hÀufige orale Kaliumgabe
646 Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
638 Übertragungsfehler im Kurvenblatt
607 Patient erhÀlt eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
605 Analgesie bei NarkosefĂŒhrung
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-PrĂ€paraten
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorĂŒbergehendem PrĂ€paratewechsel
575 Falsche Infusion schneller gestellt
561 Insulingabe vor Operation
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
556 HypokaliÀmie
552 OpiatĂŒberdosierung
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
473 MißverstĂ€ndnis fĂŒhrte zur iv. Gabe von Midazolam
469 Überdosierung des LokalanĂ€sthetikums bei Skalenuskatheter
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
408 Heparin nicht genau dosierbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft fĂŒr Kinder
403 Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswÀrtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes RĂŒckschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
172 Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
121 MissverstÀndnis bei Medikamentendosierung
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei NeueinfĂŒhrung von Narkosemedikamenten
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.