Ereignisbericht lesen

    



 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfügig anderem NamenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandOnkologischer Patient
Wichtige BegleitumständePatient war kurz vor der stationären Aufnahme bereits in der ZNA.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird elektiv aufgenommen. Im SAP finden sich keine Dokumente zu Voraufenthalten. Bei der Anamnese stellt sich ein Voraufenthalt heraus. Sucht man im SAP nur nach dem Geburtsdatum, findet man 2 Patienten angelegt, die identisch sind, sich jedoch in der Schreibweise des Vornames in 1 Buchstaben unterscheiden. Dieser Sachverhalt kommt des öfteren mit verschiedenen Patienten vor und ist, falls eine Anamnese nicht möglich sein sollte, potentiell gefährlich. P.S. Bei einem kardiologischen Patienten ebenfalls leeres SAP, obwohl vor kurzem zur PTCA im Hause. Auch dort unterschied sich der Vorname in nur 1 Buchstaben.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Anamnese
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Unbedingt Upgrade des SAP-Systems, um automatisch bei nahezu identischen Patientendaten eine Warnung herauszugeben. Dies sollte möglich sein. Zudem Aufmerksamkeit bei der Aufnahme, dort auch regelhafte Nachfrage nach Voraufenthalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.