Ereignisbericht lesen

    



 Muttermilchverwechslung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeSchicht zu zweit mit vielen Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Mutter kam au├čerhalb der Essenszeiten der Kinder vor zum Stationszimmer und fragte nach Muttermilch f├╝r ihr Kind denn es hatte Hunger. Der Kollege hat sich an die Mutter erinnert und wusste um welches Kind es geht und dachte immer nur an den Platz an dem das Kind lag (denn so ist unser K├╝hlschrank sortiert) Raum XY am Fenster also holte er die Muttermilch aus dem K├╝hlschrank und gab sie ihr. Als die Mutter in der Schicht ein weiteres Mal kam und Muttermilch wollte, ist es dem Kollegen eingefallen, dass das Kind an der T├╝re liegt und er die falsche Muttermilch gegeben hat. Er hat die Mutter sofort darauf angesprochen und sie habe gesagt, dass sie es gemerkt aber dennoch die Milch gef├╝ttert hat denn ihr Kind hatte ja Hunger. Der Muttermilchk├╝hlschrank ist nach Zimmern und Liegeplatz sortiert. Die Flaschen werden f├╝r die entsprechenden Mahlzeiten vorgerichtet und mit einem Etikett des Kindes versiegelt (├╝ber Deckel und Flasche)Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Stillen
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Infektionen und Hygiene
Medikamentenbezeichnung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Lagerung med. Equipment
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Direkte Ansprache der Mutter und Richtigstellung des Fehlers.
Direkte Arztinfo.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass der Kollege nicht mehr nach dem Namen geschaut hat und sich nur darauf verlassen hat, dass er wusste wo das Kind liegt. Wir haben das System mit den gro├čen Etiketten ├╝ber Deckel und Flaschenk├Ârper zu kleben eingef├╝hrt allerdings war es in dieser Situation so dass der Kollege Milch rausgegeben hat die nicht von uns vorgerichtet war und daher auch nicht mit diesem System beklebt wurde sondern nur mit dem Kleber den die Mutter nach dem Abpumpen geschrieben hat
Eigener Ratschlag Auch in Stresssituationen oder eben in genau solchen noch viel achtsamer bei solchen Dingen sein.
Es kommt immer wieder vor, dass Muttermilch verwechselt wird, daher muss man etwas an der Herausgabe der Muttermilch an die Eltern ├Ąndern. Das System mit dem Bekleben funktioniert ganz gut, aber eben in solchen Situationen muss man aus dem Muttermilchk├╝hlschrank direkt Milch holen und deshalb sollte man was an der Sortierung der Flaschen im K├╝hlschrank ├Ąndern und nur noch mit Namen arbeiten und nicht mit Liegepl├Ątze der Kinder. Au├čerdem sollte man den Eltern nochmal sagen, dass sowas vorkommen kann und sie doch bitte auch nochmal auf die Flasche zu schauen ob es auch die richtige ist und wenn nicht dann bitte umgehend dem n├Ąchsten Kollegen Bescheid geben