Ereignisbericht lesen

    



 Hypovolämie vor Narkoseeinleitung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit Eingriff an oberer Extremität. Wurde bereits am Vortag abgesetzt. Der verwirrte Patient kommt mit einer paravenös tropfenden Infusion am frühen Nachmittag in den OP.
Wichtige BegleitumständeNüchternheit den ganzen Vortag bis zum Abend. Die angeordnete Infusion tropft nur zögerlich und zudem paravenös. Über die weitere Trinkmenge des verwirrten Patienten ist nichts bekannt. Zumindest ab 24.00 Uhr aber keine orale Zufuhr mehr erhalten. Das OP-Programm ist auch an diesem Tag wieder dicht gedrängt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Ankunft im OP ist der Patient sehr unruhig. Anästhesist 1 sieht Patient erst im OP-Saal. Inzwischen war die paravenöse Infusion von der Anästhesiepflegekraft gezogen worden. Eine neue Infusion wurde statt dessen neu gelegt. Anästhesist 2 kommt mit hinzu, um Anästhesist 1 die ultraschallgesteuerte Nervenblockade zu demonstrieren. Dabei zeigt sich, dass die Jugularvene kaum zur Darstellung kommt. Die sehr hypovoläme Ausgangssituation wird von Anästhesist 2 angesprochen, von Anästhesist 1 jedoch im Zuge der Erlernung der "neuen Technik" nicht ausreichend wahrgenommen. Nach Durchführung der Blockade verlässt Anästhesist 2 den OP-Saal. Anästhesist 1 leitet die Narkose ohne Verzögerung ein. Es kommt zu einem Blutdruckabfall, der sich zunächst durch Schocklagerung, Druckinfusionen und Akrinorgabe beherrschen läßt. Der Operateur und die OP-Pflegekraft decken den Patienten nach Hautdesinfektion steril ab und der Operateur beginnt mit der OP. Im weiteren Verlauf stabilisiert sich der Kreislauf, es kommt jedoch zu einer Blutung aus dem OP-Gebiet, die die Kreislaufsituation nochmals verschlechtert, die sich dann unter Gabe von Erythrozytenkonzentraten und kolloidaler Infusionslösung stabilisiert. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
paravenös
Peripher/lokale Infiltration
Blutung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der ältere, verwirrte Patient hatte offensichtlich in den letzten Tagen nur sehr geringe Flüssigkeitsmengen zu sich genommen. Anästhesist 1 hat die Situation trotz der sonografischen Darstellung der Situation nicht wahrgenommen. Deshalb wurde nicht für einen ausreichenden Volumenausgleich vor Narkoseeinleitung gesorgt. Der Operateur zwar über die hypotone Kreislaufsituation und die deshalb notwendige Schocklagerung informiert hat aber trotz dieser völlig unüblichen Lagerung mit der OP begonnen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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