Ereignisbericht lesen |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | reanimationspflichtig | |||
Wichtige Begleitumstände | Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes unbekannt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vom Stationspersonal wird sofort mit der Reanimation begonnen. Nach Eintreffen des Akutteams werden EKG Elektroden geklebt (Ableitung des EKG über Defi-Monitor). Hierbei konnte auch bei Thoraxkompressionen keine plausible Ableitung generiert werden. Danach kleben der Defi-Pads ohne Verbesserung der Ableitungsqualität. Nach Umstieg in den AED-Modus wird vom Gerät die Schockabgabe empfohlen, obwohl kein schockbarer Rhythmus am Monitor erkennbar war. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Normalstation Reanimation Defibrillator |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zügiger Beginn der Reanimationsmaßnahmen vom Stationspersonal | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
unklarer Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes, möglicher Gerätedefekt | |||
Eigener Ratschlag | Regelmäßige Wartung, Kommunikation von bereits aufgetretenen Fehlern (angeblich ist ähnliches Problem schon einmal aufgetreten). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |