Ereignisbericht lesen

    



 Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile aufRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNotfallpatient
Wichtige BegleitumständeNotfallversorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, Material in Notarztrucksack mitgeführt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Versorgung eines Notfallpatienten kam es zu folgendem Materialfehler: Nach Setzen der Venflons und Entfernen des Mandrins löste sich plötzlich das Anschluss-Stück des Venflons vom intravasalen Anteil der Venenverweilkanüle (Schlauch verblieb in der Vene, Mittelteil mit Befestigungsflügeln hat sich ebenfalls vom Dreiwegehahn gelöst). Es erfolgte eine Versorgung der blutenden Vene mittels Druckverband. Setzen eines anderen Venflontyps. In der aufnehmenden Klinik erfolgte die Information bezüglich des im Gefäß verbliebenen Venflonanteils.Schlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Venenverweilkanülen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das im Gefäß verbliebene Venflonstück konnte entfernt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Leider wurden bis auf den Dreiwegehahn alle Bestandteile verworfen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht