Ereignisbericht lesen

    



 RSI bei IleusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Ileus.
Wichtige BegleitumständeOP-Pause durch verl√§ngerte Reinigungszeit nach infekti√∂sem Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend der Reinigungszeit des Saales ging das gesamte Team in Pause. F√ľr den nachfolgenden Patienten wurde ein von einer anderen Pflegekraft gerichtetes RSI-Einleitungs-Tablett genommen. Thiopental wird in 2 10ml Spritzen √† 250 mg aufgezogen. (Wunsch der Pflegekr√§fte, da es sich so leichter spritzt). Bei Einleitung wurde dann festgestellt, nachdem die erste Spritze gespritzt war, dass kein weiters Thiopental gerichtet und somit nicht zur Verf√ľgung stand. Es wurde dann, weil es schneller geht Propofol aufgezogen und gespritzt. In dieser Zeit kam es zu einem deutlichen S√§ttigungsabfall. Intubation und Reoxygenierung waren dann problemlos. Patient konnte sich postoperativ auch nicht an eine unangenehme Einleitung erinnern. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
RSI
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Wir haben jetzt umgestellt: Thiopental wird ab sofort nur noch in 20 ml Spritzen aufgezogen. Ausnahme f√ľr Kinder und S√§uglingsnarkosen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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