Ereignisbericht lesen

    



 RSI bei IleusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Ileus.
Wichtige BegleitumständeOP-Pause durch verlängerte Reinigungszeit nach infektiösem Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der Reinigungszeit des Saales ging das gesamte Team in Pause. Für den nachfolgenden Patienten wurde ein von einer anderen Pflegekraft gerichtetes RSI-Einleitungs-Tablett genommen. Thiopental wird in 2 10ml Spritzen à 250 mg aufgezogen. (Wunsch der Pflegekräfte, da es sich so leichter spritzt). Bei Einleitung wurde dann festgestellt, nachdem die erste Spritze gespritzt war, dass kein weiters Thiopental gerichtet und somit nicht zur Verfügung stand. Es wurde dann, weil es schneller geht Propofol aufgezogen und gespritzt. In dieser Zeit kam es zu einem deutlichen Sättigungsabfall. Intubation und Reoxygenierung waren dann problemlos. Patient konnte sich postoperativ auch nicht an eine unangenehme Einleitung erinnern. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
RSI
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Wir haben jetzt umgestellt: Thiopental wird ab sofort nur noch in 20 ml Spritzen aufgezogen. Ausnahme für Kinder und Säuglingsnarkosen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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